В современных условиях рыночной экономики, когда за лечение взимается плата, а большинство людей не могут себе этого позволить, вопрос сохранения совести для верующего врача встал достаточно остро. «Врач в условиях капитализма – мелкий предприниматель» (К.Маркс).
 Врач часто стоит перед дилемой: либо нарушить закон совести о помощи ближнему, либо инструкции лечебного учреждения, в котором он трудится. И то и другое вызывает смятение чувств и угрызение совести.
 Однако и в условиях платной медицины практикующий врач может хранить свою христианскую совесть. Внутреннее делание хранения и испытания совести подробно излагает преп. Никодим Святогорец.
 Всяким хранением храни, брате, совесть свою чистою и в мыслях, и в словах, и в делах, да будет она всегда безукоризненна и никогда да не осуждает и не грызет тебя ни за что. Если будешь так делать, она большую приобретет у тебя силу и во внутреннем твоем, и во внешнем действовании и, став госпожою над всем, станет добре править твоею жизнью. Чистая совесть и жизнь твою сделает безукоризненною, ибо тогда она будет чутка и сильна на добро и против зла. Она закон, Богом начертанный в сердцах людей, в освещение путей их и в руководство во всем достодолжном, как учит апостол Павел, называя ее делом законным, написанным в сердцах (Рим. 2, 15); основываясь на сем, св. Нил такой дает каждому урок: «Во всех делах своих, как светильником, пользуйся руководством совести». 
 В четырех отношениях должно тебе блюсти совесть свою безукоризненною: в отношении к Богу, к себе самому, к ближним и ко всем вещам, кои в руках у тебя. 
 Все это тебе ведомо; напомню, однако ж, тебе главнейшее. В отношении к Богу - пребывай в памяти Божией и ходи в присутствии Божием; осознавай себя носимым и хранимым силою Божиею и ведомым к тому концу, для которого Он воззвал тебя к бытию; и себя, и все свое посвящай на служение Богу и во славу имени Его; в Нем живи, на Него уповай и Ему предай участь свою, и временную и вечную» . 
 На своем рабочем месте верующий врач может извлечь из своего служения большую духовную пользу, а именно, вести сокровенную жизнь в Боге. Одним из приемов этого умного труда Св. Феофан Затворник называет угождение Богу и делание всего во славу Бога. Если врач каждый день спрашивает себя «Как мне угодить сегодня Богу и как прославить имя Его?» - Господь помогает ему независимо от неблагодатности обстановки. Мы забываем, что Господу часто важно намерение нашего сердца и от нас, как бедной вдовицы, Он готов принять и две малые лепты.
 «В отношении к себе самому - будь справедлив к себе и каждой части своего естества отдавай должное: дух твой, ищущий Бога, небесного и вечного, да властвует над душою и телом, которых назначение - устроять временную жизнь; душа, подчиняясь велениям духа, выю ума да подклоняет Богооткровенной истине и ею да освещает всю область своего ведения; волю да держит в порядках заповедей Божиих, не давая ей, в противность им, уклоняться к своим похотениям; сердце да учит находить вкус только в вещах Божественных и в том, что носит отпечатки и служит выражением Божественного, и в сем духе да ведет дела и порядки житейские и общественные; телу давай нужное и, соблюдая в сем строгую умеренность, имей законом — никогда ни в чем не творить плоти угодия в похоти (Рим. 13, 14). Храня сие, будешь добрым правителем себя самого и истинным себе благодетелем» .
 «В отношении к ближним - чти всех, как образы Божии, всем благожелай и благодетельствуй по силе; пред всеми смиряйся и всем угождай в пределах добра; радуйся с радующимися и соскорби скорбящим; никого не осуждай и не уничижай, даже в мысли и чувстве; от ищущих у тебя совета и вразумления не скрывай истины, когда знаешь; сам же в учители никому не навязывайся; паче же всего - блюди мир и согласие со всеми, с готовностью на всякие для того со своей стороны жертвы, и всевозможно избегай соблазнить кого» .
 На деле в условиях хозрасчета один врач часто возвышает себя в глазах больного недозволенным способом – за счет унижения своего коллеги, за глаза порочив его как личность, не скрывая тактично ошибки своего сослуживца. Желая сохранить свою востребованность, а, следовательно, доходность, опытные врачи не всегда открывают молодым врачам тайны врачебного мастерства, видя в них своих будущих конкурентов. В итоге страдает больной.
 В этом контексте в условиях платной медицины хранение совести врача по отношению к пациентам должно выражаться в его правдивости по отношению к лечению. Врач искушается соблазном назначить препараты или операцию, превышая меру надобности, не соответствующую тяжести заболевания пациента, исходя из корыстного, сребролюбивого мотива. Особенно характерно это для коммерческих фирм. Платежеспособность становится диагнозом для такого врача, а больной попадает в ситуацию, о которой так говорится в 38 главе Книги Премудрости Иисуса, сына Сирахова: «и дай место врачу – ибо и его создал Господь, и да не удаляется он от тебя, ибо он нужен. В иное время и в их руках бывает успех, ибо и они молятся Господу, чтобы Он помог им подать больному облегчение и исцеление к продолжению жизни. Но кто согрешает пред Сотворившим его, да впадет в руки врача!» (Сир. 38, 12-15).
 У врача всегда есть выбор: похлопотать за малоимущего больного перед вышестоящими инстанциями о благотворительной или платной по льготной госпитализации: положить пациента как родственника или, наоборот, бесчеловечно пропустить сквозь фильтр платных услуг. Есть места и диагностические манипуляции, где оплата обязательна, так как это связано с закупленными реактивами или инструментами или материалами (как материалы в стоматологии или рентгенологии). Там, где врач может позволить себе уменьшить финансовое страдание больного, он должен использовать эту возможность максимально.
 В современной ситуации у врача в некоммерческом медицинском учреждении два пути – либо поставить перед больным условия, что пока он не заплатит лично доктору – лечение не получит, либо – вылечить больного и принять денежное или другое вознаграждение.
 К первому варианту врачи прибегают чаще, так как неизвестно, отблагодарит ли его больной после излечения или нет. К тому же врач финансово не заинтересован в принятии пациента, так как больной заплатит в кассу больницы большие деньги, а сам врач получит через несколько месяцев копейки после всех вычетов. Претензии же к врачу со стороны пациента будут максимальными, так как по его мнению оплата лечения связывается именно с лечащим врачом.
 Первый вариант безнравственный, так как он ставит врача в разряд вымогателей, ко второму варианту многие врачи не готовы, особенно неверующие и не придерживающиеся христианских принципов. Надо как-то выжить и прокормить семью.
 Для врача христианина применим второй путь. Благодарный больной сам отблагодарит врача, исходя из своих материальных возможностей. Принимая благодарность, врач не погрешает, так как полагается на промысел Божий и ничего не вымогает у больного. Врач должен в свою очередь поблагодарить Бога, отделив какую-то, установленную им самим, часть полученных от больного средств в церковь или нищим.
 Иногда врач утяжеляет диагноз, чтобы положить пациента по скорой помощи на бюджетную койку. Здесь врач совершает неправду, но по любви к ближнему. Ибо, если больной не получит помощь сегодня таким путем, то завтра, не имея возможности оплатить лечение, не сможет лечь в больницу и заработает себе тяжелое осложнение или даже смерть. Такой врач становится евангельским неправедным взаимодавцем и Бог оправдает его на Страшном суде.
 Сейчас, когда система ОМС хорошо не отработана, главные врачи и заведующими отделениями устраивают систему фильтрации денежных средств пациентов. У одних мотив – сохранить учреждение от распада, у других – корысть.
 Поэтому, если православный врач будет соблюдать святоотеческий совет «всем благожелать и благоденствовать по силе» , и добавим, за все благодаря Бога, его совесть будет покойно храниться при любых финансовых инструкциях свыше.
 «В отношении к вещам - почтительно относись ко всем, как к творениям Божиим, какие Бог дает тебе во владение, храни и употребляй во славу Божию, будь всякою мерой их доволен и благодари за них Бога, ни к чему не пристращайся и на все смотри, как на способы и орудия внешние, чтоб свободно распоряжаться ими и не иметь в них уз и препон в добрых начинаниях своих, не допускай себе почивать на них, как на хрупких опорах, не хвались своими, не завидуй чужим, не скупись и не будь расточителен не на доброе. 
 Все сие исполнять каждодневно всякому приходится в том или ином виде, чуть не на каждом шагу. Если так добре будешь жить, добру будешь иметь и совесть, подражая св. Павлу (Евр. 13, 18). 
 Добре хотящие жити, ревнители о спасении все так и действуют, всячески стараясь ни в чем из того не погрешить и ничем не запятнать своей совести. При всем том, однако ж, то мысли и чувства, то слова, а то и дела неправые проскользают, иной раз незаметно, а то и заметно, и запыляют чистый лик совести так, что к концу дня редкий не бывает похож на путника, шедшего по пыльной дороге, у которого всюду набивается пыль, и в нос, и в рот, и в волоса, и все лицо покрывает. По сей причине и положено всякому, ревнующему о спасении, вечером испытывать свою совесть и, уяснив себе все неправости, допущенные днем в мыслях, словах и делах, очистить их покаянием, т. е. делать то же, что делает запылившийся путник: путник умывается водой, а ревнующий о спасении очищает себя покаянием, сокрушением и слезами.
 Испытание должно исследовать все: доброе и не доброе, правое и неправое, по всем вышеозначенным сторонам. Что увидишь правым по существу дела посмотри, право ли оно по побуждению и намерению, право ли по образу совершения и право ли ты взглянул на то по совершении - не сделал ли ты то для показности или из человекоугодия, или по самоугодию, к месту ли, ко времени ли, к лицу ли и после того не потрубил ли ты перед собой и не помечтал ли о себе, не воздав славы Богу. Правое дело право воистину, когда оно делается из покорности воле Божией и во славу Божию, с полным самоотвержением и самозабвением. 
 Что увидишь неправым, рассмотри, как случилось, что ты сделал то, когда держишь постоянно желание делать одно правое, какие были к тому поводы и при-чины, внутренние и внешние, как бы тебе следовало править собой в данном случае, чтоб не погрешить, и почему ты этого не сделал; затем, осудив себя, а никого и ничего другого, разумно определи, как следует тебе держать себя, чтобы впредь не погрешить в таких же или подобных обстоятельствах, и предпиши то себе в закон с решимостью и исполнять его без уклонения и поблажки себе или человекоугодию пользуясь, таким образом, для удобрения нивы сердца своего и нечистотами.
 Кончив испытание, за все исправное возблагодари Бога, никакой не присвояя себе в том части, ибо воистину Он есть действуяй в нас и еже хотети и еже деяти (Флп. 2, 13), и без Него не можем мы творить ничего доброго (см.: Ин. 15, 5). Возблагодарив же Бога, забудь то, подражая св. Павлу, чтоб по его же примеру с большим усердием простираться в предняя (Флп. 3, 13). Во всем же неисправном покайся и сокрушись пред Господом, окаявая себя, что на твоей трапезе предложения никогда не приносишь Ему совершенно чистых хлебов, а все с мякиной и сором, и твердое полагая намерение строго следить за собой в следующий день, чтоб ничего не прорывалось недолжного, не только в делах и словах, но и в мыслях, и чувствах. 
 Внимающие себе все сие, т. е. и испытание, и только что указанное заключительное его действие, совершают среди самого течения дел дня, так что вечером испытание совести бывает у них только повторением дневного, его исправлением и пополнением. И нельзя не согласиться, что такой образ действования лучше и естественнее. От совести не укроешь, что допущено недоброго; заметив же то, она тотчас и беспокоиться начинает. Не естественнее ли тотчас же и успокоить ее самоосуждением, сокрушением и определением вперед быть исправным, чем оставлять это до вечера?» .
 В свете слов преп. Никодима уместно нам, любезные коллеги, вспомнить о самоиспытании врачебной совести. Я редко встречал врачей, которые бы постоянно каялись во «врачебных грехах».
 Врачебные грехи можно распределить по нескольким группам. 
 Первая группа: грехи невежества – когда из-за недостойной компетентности или необученности мы приносим больным страдания, которых не было бы, если бы уровень профессионального мастерства был более высок.
 Преодоление этой группы грехов – постоянная работа над собой, над своим профессиональным уровнем, своей ленью и нерадением к специальности. Врач обязан учиться всю свою жизнь. Все меняется: препараты, оборудование, ситуации. Врач – это не станок, не механизм. Это человек практически проживающий свою жизнь вместе с больными, учитывающий, анализирующий все факторы происходящего вокруг него и адаптирующий их к своему положению.
 Вторая группа: грехи немощи – когда по усталости, или плохому настроению, или рассеянности, или невнимательности, или болезненности телесного естества нашего мы пропускаем или не замечаем симптомов болезни и ставим диагноз неправильно или поздно. Грех немощи, часто связан с гордостью. Мы не хотим себе сознаться, что эта ошибка в диагностике или проводимом вмешательстве связана с тем, что мы сегодня хуже. А надо сказать: «Да, я сегодня плохо оперировал, да я сделал пациенту больно и неудачно пунктировал или пальпировал больного, прости меня, Господи». Мы часто забываем, что все это является предметом покаяния.
 Преодолевается эта группа грехов смиренным обращением к Богу. Образец такого обращения в состоянии немощи и усталости оставил нам св. прав. Иоанн Кронштадский: «Господи, имя Теле – Сила! Укрепи меня, изнемогающего и падающего!» Сам помоги мне не ошибаться в диагностике и лечении.
 Третья группа: грехи сребролюбия – когда мы ощутили в себе движение сердца, в котором преобладало желание поиметь личную финансовую или человеческую выгоду с больного человека, а не служение болящему Христу. Мы должны принимать каждого пациента как посланника Божия, как Божие благословение и спрашивать в сердце: «Господи, чем я могу помочь этому человеку, чего Ты ждешь от меня по отношению к нему?». Всегда ли мы так делаем? Всегда ли мы молимся за наших пациентов, а ведь как врачи мы призваны к этому Богом. Всегда ли мы говорим: «Господи, помилуй моего больного, которого Ты вручил мне»?
 Преодолевается грех сребролюбия врача всецелым преданием себя в руки Божии, упованием на благой промысел: «Господь дает столько сколько нужно, когда нужно и через кого нужно. Он не оставит меня без хлеба. Я буду лечить во имя Твое, Ты же Сам позаботься обо мне». Сребролюбивый врач никогда не преуспеет духовно, потому что препятствует Божией милости. Как говорит старец Паисий Святогорец «для того, чтобы преуспеть, требуется многое доверие к Богу».
 Четвертая группа: грехи самоуверенности – когда наше рациональное знание и уверенность в том, что я все смогу сделать заслоняет Христа. Врачебная неуверенность- дело плохое, но и самоуверенность – скверное. «Все могу о укрепляющем меня Иисусе Христе» – вот правильное внутреннее устроение православного доктора. А всегда ли мы благодарим Господа за то, что Он дал возможность послужить Ему, за то, что пощадил больных и помог нам в лечении?
 Грех врачебной самоуверенности верующий врач может преодолеть благотворным самоуничижением: «Без Тебя Господи, не смогу творити ничесоже».
 Пятая группа грехов связана с нарушениеми общеизвестных правил этики и деонтологии. Это уже – сама христианская жизнь и христианский подвиг – соблюдать заповеди Божии там, где их никто не хочет соблюдать. Поэтому соблюдение найденных принципов медицинской этики синергично стремлению врача к христианской жизни в миру.
 И все это дорогие, если мы не делаем, и устроены так является предметом покаяния духовникам нашим перед Богом.
 «Приложу тебе еще одно-другое указание на этот предмет, - говорит преп. Никодим. - Сколько можно строже разбирай дела свои и уг-лубляйся в производство их и потом суд произноси над собою нещадный. Чем глубже будешь вникать во все бывающее в тебе и от тебя и неправое устранять, а в правом утверждаться, тем скорее очистится совесть твоя, подобно как чем глубже роются, ископывая колодец, тем чище бывает в нем вода.
 Совесть, узнав правое и неправое, не престанет уже требовать действования сообразно с первым и преследовать судом и угрызением за допущение второго. Но пока она не дойдет до полного ведения о том и другом или пока не стяжет чувствия обучена в разсуждении добра же и зла (Евр. 5, 14) и не станет таким образом, в себе самой иметь очи видети она состоит в некоторой зависимости с сей стороны от других душевных сил, и особенно - рассуждения. Рассуждение же, пока сердце не очистится от страстей, нередко бывает подкупаемо последними и обставляет дела многими извинениями, которые, отуманивая око совести, вводят ее в заблуждение, и она признает иной раз черное белым…
 Начинай и оканчивай обсуждение дел своих усердной молитвой, да даст тебе Господь очи увидеть сокровенности сердца твоего, ибо глубоко сердце (человеку) паче всех и кто познает его (Иер. 17, 9)? Никто как Бог, Который болий есть сердца нашего и весть вся (1 Ин. 3, 20), Един весть сердца всех сынов человеческих (3 Цар. 8, 39). Есть глубоко в сердце кроющиеся неправые чувства, которые иной раз мельком проскальзывают в дела, а иной раз и, не быв замечены, обдают их вонею греховною. Вот молись с пророком Давидом: от тайных моих очисти мя (Пс. 18, 3)» .