Здоровье и безопасность
Нравственный фактор синдрома профессионального выгорания
И.В. Силуянова, д.ф.н., профессор, зав. кафедрой биомедицинской этики РНИМУ им. Н.И.Пирогова;В.В. Яковлев, научный сотрудник НИЛ «Биоэтика и правовые проблемы в здравоохранении» РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
Синдром профессионального выгорания (СПВ) врача - безусловно новое явление для традиционной медицинской культуры. Еще вчера такие отношения, как равнодушие по отношению к пациентам, безразличие к своим обязанностям, игнорирование мнений коллег, неудовлетворенность работой, были проявлениями профессиональной нравственной несостоятельности. Сегодня они рассматриваются, как формы проявления СПВ - нового патологического состояния (в стадии предболезни) различной степени выраженности, которое определяется в современной литературе, как фаза истощения с психосоматическими и психовегетативными нарушениями. 10 МКБ рассматривает профессиональное выгорание, как «фактор, влияющий на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения», классифицируя его под Кодом Z73.0 и названием: «переутомление».
Феномен СПВ связан с переносом признаков нравственного несовершенства личности в категорию «болезни». На это явление нельзя не обратить внимание. Ведь патологическое состояние личности, как известно, смягчает нравственную и юридическую ответственность. Нравственные обязательства врача и нормы морального отношения к пациенту, составляющие содержание Клятвы Гиппократа, как бы сгорают в «синдроме выгорания», снимая не только вину с врача за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в силу «болезни», но и ставя под сомнение вообще значение этих обязательств и норм, как приводящих к болезни. Диалектика таких превращений уже известна культуре. Сначала нравственный порок (например, сексуальное извращение) объявляется просто болезнью, вызывая сострадание и снимая ответственность за совершаемые действия, а затем и вовсе объявляется разновидностью особенностей личности, превращаясь в своеобразную норму («девиацию») человеческого поведения. Не последует ли за признанием безнравственного поведения врача «фазой истощения с психосоматическими и психовегетативными нарушениями», признания реальности особенностей и права врача на различное нравственное отношение к пациенту? Свидетельством возможности подобных превращений является факт удивительной популярности особенно среди медицинской студенческой молодежи героя американского сериала доктора Хауса, который выступает носителем и представителем новых нравственных (в традиционном контексте безнравственных) норм отношения врача к пациенту.
В 2010-2011 году кафедрой биомедицинской этики был проведен опрос врачей московских больниц, с целью получения объективных данных, которые помогли бы получить всестороннюю информацию об отношении молодого поколения врачей страны к такому явлению, как СПВ.
В опросе приняли участие 474 человека, в том числе из них мужчин - 35%, женщин - 59%*[1], в возрасте до 36 лет - 72%, от 36 до 45 лет - 13%, от 45 до 60 лет 11%, свыше 60 лет - 3%. Стаж работы в здравоохранении - от 1 до 3 лет - 34 %, от 3 до 10 лет - 39%, более 10 лет - 20%.
Был поставлен вопрос и о вероисповедании. Среди опрошенных причислили себя к православию - 71%, к католицизму - 1%, к протестантизму -1%, к исламу - 6%, к иудаизму -1%, к атеизму -12%, к другому вероисповеданию - 4%.
В силу того, что СПВ выражается прежде всего в поведении врача, в его отношениях с пациентами, т.е. нравственно, это позволяет рассматривать явление СПВ в аспекте нравственных особенностей личности, которые под влиянием профессиональных стрессов могут привести к деформации поведения. Именно поэтому был проставлен вопрос: «Какая нравственная особенность характера, с Вашей точки зрения, непосредственно влияет на «профессиональное выгорание» врача?»
Приоритет был отдан «неуверенности и слабости личности» - в целом 58% опрошенных видят в этих качествах личности предрасположенность к СПВ. На втором месте порок «сребролюбия» - 27% . Конкретно же мнения распределились так: стремление к обогащению - 27%; грубый характер - 8%; слабый характер - 28%; высокомерие, желание властвовать над людьми - 18%; неуверенность в себе - 30%.
Следующие ответы продемонстрировали, что феномен СПВ действительно новое явление для врачебного сообщества. Оно впервые было описано американским психиатром Г. Френденбергером Н.Fгеndenberger в 1974 г., который и дал ему название "burn out», характеризуя так психологическое состояние здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с пациентами (клиентами) в эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Опрос показал, что новизна этого явления для многовековой истории врачевания сочетается с результатами интенсивного внедрения этого понятия в сознание современного врача. На вопрос -
«Типично ли для профессии врача состояние СПВ?» - были получены следующие ответы: «да» - 46%; «нет» - 22%; «не знаю» - 31%. Таким образом, большинство врачей - 53% не связывают СПВ с типичным спутником работы врача. И абсолютное большинство – 73 % - вообще не соотносят СПВ с собой согласно полученным ответам на следующий вопрос: «Является ли лично для Вас «профессииональное выгорание» реальной угрозой?», -
«да» - 26%; «нет» - 28%; «СПВ - это вымысел» - 5%; «не думал об этом» - 40%.
Выявленную тенденцию подтверждают и ответы на вопрос:
«Пытаетесь ли Вы предусмотреть и не допустить для себя «профессиональное выгорание»?»
«Да» ответили 47% опрошенных. «Нет» - 20% , затруднились с ответом - 32%.
Тем не менее, несмотря на отсутствие стопроцентного признания новой реальности, термин вошел в жизнь, формирует восприятие, поведение, способы оценки поступков медиков. Именно поэтому мы предложили ответить на вопрос: «Распределите по местам (1,2,3,4,5 место) причины «профессионального выгорания» врача». В результате 1-ое место было отдано «неправильному выбору профессии» - 32%. 2-ое место заняла «низкая оплата труда» - 24%, 3-е место - «низкая результативность профессиональной деятельности» - 28%; 4-ое место - «эмоциональная «среда» боли, горя и страдания людей» - 25%; 5-ое место - «высокий профессиональный риск» - 39%. Таким образом, большинство опрашиваемых полагают, что профессиональное выгорание связано не столько с процессом деятельности, сколько с неверным выбором профессии, т.е. изначальным не пониманием своего предназначения.
В силу того, что СПВ формируется в среде человеческих отношений, а для врача прежде всего в системе отношений «врач-пациент», мы спросили:
«Какая из характеристик пациентов максимально влияет на «профессиональное выгорание» врача?».
Для 28% - это недоверие пациентов, для 20% - не выполнение пациентом ваших рекомендаций, для 34% - это нравственное несовершенство пациентов (лживость, навязчивость, грубость и т.п.), и для 25% - количество пациентов (или объем работы).
Мы сочли необходимым задать вопрос и профилактического толка:
«Что надо с Вашей точки зрения делать, чтобы не допустить «профессиональное выгорание»?»
Для 13% надо «выработать равнодушие», для 31% - «обрести религиозную веру или нравственный идеал в профессии», для 20% - «вести здоровый образ жизни», для 39% необходимо «существенно повысить зарплату», для 15% - «другим» (впишите) оказалось: «повышать профессионализм и квалификацию», «иметь совесть», «улучшить условия труда», «любить людей». К особенностям ответов на этот вопрос относится то, что позицию «обрести религиозную веру или нравственный идеал в профессии», как правило, выбирали врачи, имеющие более 10 лет профессионального стажа работы.
Конечно же, никто не будет оспаривать тот факт, что врач испытывает и трудности, и усталость, и особое чувство ответственности.
«Что наиболее трудно дается Вам в Вашей врачебной практике»:
1/ диагностика - 24%
2/ установление контакта с больным - 12%
3/ достижение доверия пациента - 19%
4/ выбор лечения - 29%
5/ другое (напишите) - 16%
Диапазон «другого» в ответах на этот вопрос был как никогда широк. Это - «освоение и внедрение новых методик», «суточные дежурства», «соблюдение «буквы закона» в условиях реальной жизни», «контакт с администрацией», «отсутствие необходимых лекарств, «невозможности назначить адекватное лечение по финансовым соображениям», «объемы документации для заполнения», «сообщение правды о неблагоприятном диагнозе», «самолечение», «общение с пациентами, родственниками с низким уровнем культуры», «смерть пациента» и т.д.
«Какой вид ответственности за лечение пациента Вы испытываете в первую очередь?» Юридическую (социальную) ответственность испытывают 28% опрошенных врачей, моральную (личную) ответственность - 74%, иное - 2%.1
«Какие из перечисленных состояний Вы испытываете наиболее часто ( и можете отнести к присущим Вам)?»
«Недостаточную уверенность в себе» признали 25% опрошенных. Пребывание в «длительном стрессе - 34%, в апатии - 12%. «Спокойствие и уверенность в себе» испытывают - 28%. И «другое» - 8%, - так же разнообразно: «интерес к жизни и профессии», «радость от работы и общения с коллегами», «стремление к новому», «вера в успех», «прессинг администрации», «усталость», «недосыпание», «цейтнот», «невозможность реализовать свою профессиональность», «лень», «монотонность труда» и т.п. Вполне естественен в заданном контексте вопрос:
«Что Вы используете для снятия состояния профессиональной напряженности? (Возможно несколько вариантов ответа)». Ответы распределились так: музыку - 48%, телевидение - 23%, алкоголь - 18%, общение с близкими - 62%, исповедь, причастие - 6%, седативные препараты - 5%, антидепрессанты - 3%, ничего - 7%.
Последующие вопросы были безусловно центральными для определения отношения отечественных врачей к явлению СПВ.
«Считаете ли Вы необходимым изучение, диагностику, лечение и профилактику синдрома профессионального выгорания (СПВ)?»
«Да» ответили 52% опрашиваемых, «нет» - 16% и «затруднились с ответом» - 31%. Поразительно, но принципиального разрыва между 52% и 47% (сумма двух последних позиций) опрос не выявил.
В то же время заметную дистанцию выявил ответ на вопрос:
«Влияет ли «синдром профессионального выгорания» на повышение частоты врачебных ошибок?»
«Да» - 68%, «нет» - 11%, «затруднились с ответом» - 20%.
«С Вашей точки зрения, в ситуации судебного процесса над врачом его СПВ» - это:
«обстоятельство, смягчающее вину» - считают 25%, «обстоятельство, отягощающее вину» - считают 25%, «не знаю» ответили 47%.
Опрошенные представляли: терапевтическую специальность - 17%, хирургию - 30%, педиатрию - 16%, и другие специальности - 37%. При этом в публикациях на тему СПВ достаточно определенно отмечается, что формирование СПВ зависит от медицинской специализации и наиболее типично для психиатров, онкологов и реаниматоров.
Проведенный опрос еще раз подтвердил значение нравственной составляющей врачебной специальности и известную истину о том, что нравственное неблагополучие человека неизбежно влечет за собой телесные болезни. Проблемы нравственного характера личности врача целесообразно рассматривать в непосредственной связи с СПВ и именно в границах этой связи искать выход и формы профилактики этого профессионального недуга. Призвание быть врачом, т.е. быть способным служить и сострадать человеку - это не просто красивые слова. Это признак профессиональной пригодности. Призвание быть врачом - это талант, дар, такие же, как способность быть художником, поэтом, музыкантом. Никакие ЕГЭ этот талант не выявят. Этот дар надо выявлять на уровне приемных экзаменов, профессионального собеседования, тестирования на первых стадиях обучения. Многие согласятся, что это большая трудоемкая работа. Но это работа, которая сохранит врачам и пациентам простое человеческое благополучие, социальный авторитет врачебного сообщества и многие человеческие жизни.
[1] Неполная сумма процентных составляющих (<100%) объясняется отсутствием ответов части опрошенных, а превышение (>100%) – выбором 2 и более вариантов ответа одним опрошенным.