Телефон доверия
по вопросам нежелательной
беременности и абортов
8(800)200-05-07
бесплатный звонок по РФ
При реализации проекта «Телефон доверия», используются средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта в соответствии c распоряжением Президента Российской Федерации от 05.04.2016 No 68-рп и на основании конкурса, проведенного "Союзом женщин России".
Оплата абортов из средств ОМС
Должно быть запрещено, так как нарушает права налогоплательщиков - 47.1%
Дожно быть разрешено, так как это право на аборт - 5.9%
Государство не должно финансировать аборты - 35.3%
Должно быть отменено за исключением медицинских показаний - 11.8%

Всего голосов: 17
Голосование по этому опросу закончилось в: сентября 8, 2015
Суррогатное материнство
должно быть запрещено - 83.3%
должно быть разрешено - 16.7%
Голосование по этому опросу закончилось в: февраля 6, 2015

Здоровье и безопасность


09.11.2007

Об участии священнослужителей Русской Православной Церкви в работе этических комитетов.

Об участии священнослужителей Русской Православной Церкви в работе этических комитетов.
Игумен Филипп (Филиппов),  руководитель медицинского отдела Сыктывкарской  и Воркутинской епархии, врач. И.В. Силуянова, доктор философских наук, профессор

В ныне действующем российском законодательстве “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”(1993г.) статья 16 гласит: “При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в  учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области, для участия в разработке норм медицинской этики и решения вопросов, связанных с их нарушением, в подготовке рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности, для решения иных вопросов в области охраны здоровья граждан.
В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений.”
 Казалось бы вопрос об участии священнослужителей Русской Православной Церкви (РПЦ) в работе этических комитетов (ЭК) решается просто и однозначно, если бы не ряд “но”.
1. Первое “но” связано с тем, что в конце 90-х годов Минздрав РФ  принимает в качестве руководства международные правила ICH GCP (Международная конференция по гармонизации (ICH) руководство по качественной клинической практике (GCP), Брюссель, Вашингтон, Токио, 1997), где отсутствует упоминание о целесообразности и необходимости участия представителей духовенства.  Согласно этим правилам “независимый орган (экспертный совет или комитет, действующий на уровне медицинского учреждения, региона, страны или сообщества государств), включающий в себя медицинских и научных специалистов, а также лиц других специальностей, который отвечает за обеспечение прав, безопасности и охраны здоровья испытуемых и за предоставление обществу соответствующих гарантий, в том числе путем рассмотрения, утверждения/одобрения протоколов исследования, оценки квалификации исследований, приемлемости помещений исследовательского центра, а также методов и средств получения у испытуемых согласия на основе ознакомления  и его документального оформления” (Руководство по качественной клинической практике. Международная конференция по гармонизации (согласованию). Совет Европы, Япония, США, 1997). 
6 октября 2003 г. Этический комитет РАМН поставил вопрос о необходимости формирования Этического комитета при Президенте РФ. Возникает вопрос: чем будут руководствоваться инициаторы, определяя состав этой комиссии - законом РФ или правилами GCP?
 Очевидно, что поэтому вопросу Церковно-общественному Совету (ЦОС) по биомедицинской этике необходимо  сформировать свою позицию и рекомендации.
2. Второе “но”. Известно, что в Государственной Думе готовится новый закон “О системе здравоохранения РФ”, который сменит ныне действующий - ” Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ (1993)”. В первом варианте проекта нового закона  статья об этических комитетах отсутствовала вообще.  Возникает вопрос - появится ли  такая статья в последующих вариантах законопроекта и будет ли там прописано участие священства?
Очевидно и поэтому вопросу ЦОС должен   предоставить свои рекомендации.
3. Третье “но” связано с осмыслением опыта работы этических комитетов в России. Документальное оформление этических комитетов началось в 1995 году. Однако создание центральных этических комитетов началось несколько  раньше. Национальный комитет по биоэтике при Президиуме РАН был создан в 1992г., затем при Президиуме РАМН,  при Росс. медицинской Ассоциации, при Ассоциации врачей, при Министерстве здравоохранения РФ. После принятия Закона РФ “О  лекарственных средствах”, в соответствии с  37 статьей был создан комитет по этике при Федеральном органе контроля лекарственных средств. Помимо перечисленных “центральных” комитетов растет количество региональных и локальных этических комитетов при учреждениях, в которых проводится работа с иностранными фирмами по клиническому испытанию лекарственных средств. Возникает вопрос - кто создает эти комитеты? При создании локальных комитетов доминирует  личностный подход. Их создает тот, кто хочет их создать. Тот же, кто их создает,  и составляет список  членов. В него включаются люди, лично известные учредителю, т.е.  те, кто, по его мнению, будут полезны в работе. И здесь вопрос об учредителе смыкается с вопросом о независимости, а, следовательно, и о компетентности и легальности данных комитетов. В работе  всех ли этих комитетов принимает участие священство? Это неизвестно, потому что учет существующих комитетов не ведется, работа их не контролируется.
Тем не менее существуют комитеты, где священство, согласно “Основам законодательства...”, включено в состав ЭК. Это  -  Национальный Комитет по биоэтике при Президиуме РАН, ЭК при Президиуме РАМН, ЭК при Минздраве, ЭК РГМУ. О чем же свидетельствует практика участия священства в работе ЭК?   Можно дать три ответа на этот вопрос.
1. Само участие священства воспринимается членами ЭК как дань моде, а не как  гарантия независимости ЭК и гарантия защиты прав пациентов.
2. Участие это осуществляется исключительно de jure, а не de facto.
3. Процедура принятия решения  простым большинством  полностью блокирует реальное участие, влияние позиции священства на принимаемое решение. Так например, при обсуждении вопроса об абортах на ЭК Минздрава именно   данная процедура автоматически превратила позицию Церкви  в согласительную, т.е.  направленную на поддержку политики дальнейшей  легализации абортов в России.
В связи с этим для священства реальным становится вопрос о смысле и целесообразности участия в работе ЭК.  При процедуре, регламентирующей принятие решения простым большинством,   участие священства - не только   бессмысленная трата времени  и сил, но и возможность оказаться в провокационной ситуации, и нанести реальный ущерб моральному и социальному авторитету Церкви.  Тем не менее данную ситуацию можно изменить при процедуре, широко распространенной в международной практике, которая предполагает  принятие решения только при   единогласном голосовании. 
 Рассмотренные позиции требуют конктретных рекомендаций ЦОС. Какие они должны быть? Может быть действительно согласиться с  рекомендациями Минздрава, сущность которых определяет и дает ICH GCP (Международная  конференция по гармонизации), в которых не прописано участие священства в работе ЭК ?
Чтобы объективно ответить на этот вопрос необходимо ответить на вопросы о том, что такое ЭК и главное, почему возникает такая форма  общественной организации?
 Первый ответ может быть назван “поверхностным”: ЭК возникают из-за необходимости работать с иностранными фирмами, которые не работают без санкции ЭК. Вслед за этим возникает вопрос: Почему иностранные фирмы не работают без санкции ЭК? Ответ на этот вопрос требует более углубленного подхода и он касается типологических изменений статуса самой медицины в XX веке. 
Типологические изменения статуса   медицины происходят на двух уровнях.
 1-й уровень изменений связан с тем, что   во второй половине XX века медицина окончательно расстается с такими характеристиками как ремесло, искусство, превращаясь все более  в типично  научно-исследовательскую деятельность. Биомедицинские исследования с участием человека становятся необходимой формой существования медицины и здравоохранения. С каждым годом масштабы проведения исследований с участием человека бурно и неуклонно расширяются Например, в отчетах главврачей клиник   важнейшим показателем является количество врачей, работающих над кандидатскими и докторскими диссертациями. Чем больше этот показатель, тем большее количество и взрослых пациентов и  детей становятся объектами биомедицинских исследований. Но участие детей и взрослого человека в исследованиях  может создавать угрозу для их здоровья, жизни, для их прав, достоинства, благополучия и т.п. Возникает задача - защиты испытуемого от риска, который неизбежно сопровождает экспериментальную науку. Цивилизация и общество начинает поиск форм этой  защиты. Первым и приемлемым для Европейской культуры и медицинского сообщества предложением данной формы, стали рекомендации Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации  1964 года. Ее основные положения становятся правовыми нормами многих национальных законодательств. В разделе “Основные принципы”, позиция 2, говорится: ”Общая схема и план проведения каждого типа исследования должны быть четко описаны в протоколе, который представляется на рассмотрение и утверждение специальной комиссии. Члены комиссии должны быть независимы от лиц, проводящих исследование и спонсора исследования. Состав комиссии формируется в соответствии с законодательством страны, в которой проводится исследование”.
В последствии к требованиям независимости лиц добавляется пожелание  доверия к ним широких слоев общественности. Священство, на протяжении всей истории развития человечества, всегда обладало высоким уровнем социального доверия, основой которого является не только личные качества священнослужителей, сколько само предназначение Церкви, как социального института, призванного хранить и охранять моральные ценности и нравственные регуляторы общественной и индивидуальной жизни.
2-й уровень изменения статуса медицины связан с тем, что на нее, как на науку,  неизбежно распространяются и общие особенности современной науки. К ним относятся  прежде всего такие, как  доминанта конструирующих установок над приспособительными и    коммерциализация науки.
1) Доминанта конструирующих установок наиболее ярко проявляется в генетических технологиях, к которым относятся создание генномодифицированных организмов и продуктов, клонирование животных,  генодиагностика. Должны ли существовать пределы и границы конструирования организмов и продуктов?  Или другой вопрос. Генодиагностика  актуализирует евгеническую проблему. Должно ли общество воспользоваться   реальными средствами улучшения человеческой природы? Ответ на этот вопрос должны дать не только ученые-экспериментаторы, но и общество в целом. Ибо  это проблема не  только биомедицинская, но и социально-политическая.  Например,  известный генетик Н. Кольцов (1872-1940) в начале XX века утверждал, что реализация евгенических программ возможна лишь при моральной деградации общества - отказе от фундаментальной свободы выбора брачного партнера и создании репрессивного государства. Данный вопрос уже сегодня требует принятия этических решений в рамках компетентных и пользующихся социальным доверием организаций. Этими организациями и являются этические комитеты. Но опять же встает вопрос о том, кто является их членами - сами ученые-экспериментаторы, заинтересованные в исследованиях, политики, одержимые революционным новаторством, или представители общественности, и прежде всего Церкви, как гаранта моральной стабильности и безопасности общества?
  2) Вторая особенность науки - ее коммерцилизация - проявляется в том, что достижения, открытия и изобретения  ученых  все более становятся товаром. Это особенно ярко проявляется, например, в патентовании открываемых генетиками генов. Патент - это рыночная форма научного знания, т.е. товар, который предлагает наука.   Неудивительно, что в огранизационной структуре научных лабораторий и институтов появляются рыночно оринтированные структуры - патентное бюро, группы маркетинга, отделов public relations и т.п.
Рассмотрим особенности коммерциализации науки на примере фармации. Не секрет, что одной из наиболее влиятельных сфер современного бизнеса становится фармацевтическая промышленность  и фармацевтический рынок. В силу этого фармацевтические производство и рынок не могут не подчиняться общим законам и механизмам товарно-денежных отношений и, в частности, нравственным отношениям “рынка”, специфика которых отражается понятием “прагматизм”. Для прагматизма, как социально-нравственного стереотипа поведения, характерно понимание в качестве должного и правильного того поведения, которое приводит   в той или иной  конкретной ситуации к наибольшей пользе не столько для других людей, сколько прежде всего для  самого действующего лица.  Законы рынка и финансовые механизмы получения прибыли позволяют удовлетворять интересы субъектов торгово-производственной деятельности только в буквальном смысле “за счет” интересов потребителей их услуг. К сожалению, фармацевтические производства и рынок неизбежно включаются в систему товарно-денежных отношений со свойственной им прагматической спецификой. При этом, опять же неизбежно, возникает естественное  противоречие между прагматической этикой товарно-денежных отношений в фармации и этикой медицинской, деонтологической. В рамках врачебной этики от Гиппократа до Канта и далее вплоть до русской идеалистической философии,  долг врача - это призвание и умение   подчинить своей интерес интересам, пользе и выгоде пациента. ”Я направлю режим больных к их выгоде... В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного” . Умение подчинить себя интересам больного - это не только и не просто заслуживающие уважения свойства личности врача, а прежде всего свидетельство его профессионализма. Поведение врача, и с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зрения его внешних поступков, должно мотивироваться интересами и благом пациента, и не должно быть ориентировано на личное индивидуальное благо врача и поиск путей достижения этого блага (будь то благо материальное, чувственное  и т.п.) “за счет” страдающего человека. Однако формирование фармацевтической промышленности и рынка, включенность здравоохранения в систему товарно-денежных отношений - это реальность современной медицины, которая уже проявляет себя во множестве негативных явлений практического здравоохранения, таких как   фирменная монополия на производство лекарственного препарата, распространение парафармацевтических средств,   участие врачей в продвижении препарата фирмы на рынок и т.п.).
 Именно коммерциализация медицины вытесняет из общественного сознания понятие “медицинская помощь” понятием “медицинская услуга”, которое наряду с другими услугами рынка (парикмахерскими, туристическими, ремонтными и т.п.) включает ее цену и стоимость. Последствия смены понятий - “медицинская услуга” вместо “медицинская помощь” - уже известны истории. Ситуации, когда болезнь человека становится источником дохода и врач кровно заинтересован в росте числа больных, противоестественны по своему этическому основанию. Стремление к моральной корректности общественных отношений в значительной степени способствует тому, что в ХХ веке   устойчивой тенденцией является вытеснение платной (частной) медицины системами обязательного медицинского страхования и национально-государственного здравоохранения. Данная тенденция обнаруживает, что нравственные идеи справедливости и взаимопомощи, проникая в область здравоохранения, проделывает свою “работу”. Так например, переход от страховой медицины к национальным системам здравоохранения происходит в Италии, Португалии. Переход к обязательному (всеобщему, национальному) медицинскому страхованию от добровольного (частного, коммерческого)  страхования происходит в США, Южной Корее, на Кипре, в Израиле, в Нидерландах. В 1985 году в Испании было принято решение о почти 100% охвате населения медицинской помощью против 85% имеющегося. Другие страны - Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны северной Европы - сохраняют действующие у них системы национально-государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования, внося определенные изменения. Для развивающихся стран более характерна ориентация на всеобщее обязательное медицинское страхование  на  основе государственного управления. Данная форма организации здравоохранения рассматривается как  гарантия защиты  пациента от злоупотреблений, неизбежно связанных  с “механизмами“  свободного рынка.
        Для России, к сожалению, сегодня характерно обратное движение: от системы государственного управления здравоохранения к стихиям торгово-рыночных сделок и отношений. Политики, философы, врачи, юристы и другие специалисты, в полной мере осознают логику и динамику процессов, происходящих в медицине, а также  возможности их негативных последствий для человека и общества.
Совокупность перечисленных объективных процессов и условий в значительной степени  объясняет, во-первых,  возникновение биоэтики как системы знания, обеспечивающей защиту личности врача и пациента от возможных негативных последствий современной медицинской и фармацевтической практики. И во-вторых, предназначение  этических комитетов, как социальной формы практической биоэтики, основной целью которых, в частности,  является регулирование отношений в области здравоозранения с целью  защиты интересов врача и  пациента от негативных тенденций, препятствующих главной задаче  медицинской деятельности - задаче преодоления заболеваний и сохранения жизни и здоровья человека. Все выше сказанное  свидетельсвует о том, что общество в целом и  государственные органы здравоохранения в частности  не могут не быть заинтересованы в работе ЭК. Но качество этой работы не   должно вызывать недоверия общества.  Именно поэтому, если   государство заинтересовано в  создании благопрятной среды социального доверия к институту здравоохранения, то привлечение священства к работе ЭК является необходимым для этого условием. Но здесь возникает еще одна проблема - проблема  информационной и образовательной готовности священства к полноценному, квалифицированному участию в данной работе. Поэтому не случайно   возникает преложение о необходимости введения в систему духовного образования священников РПЦ факультативного изучения дисциплины “биомедицинская этика”.
Одним из современных критериев оценки благополучия  государства  является  то, в состоянии ли оно, и каким образом оно обеспечивает охрану здоровья своим гражданам. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня непосредственно связан не только с правом человека на охрану здоровья, но и с тем, как обеспечивается это право, в какой мере обеспечивается социальная защита человека в данном обществе в области здравоохранения.  Продуманная организация деятельности ЭК может рассматриваться как реальное средство совершенстования системы отечественного здравоохранения.