Репродуктивные технологии


26.05.2021

Ранняя смертность эмбрионов при естественном воспроизводстве человека: что говорят данные

Оценки общей пренатальной смертности в 70% или выше преувеличены и не подтверждаются имеющимися данными. Ранняя смертность эмбрионов при естественном воспроизводстве человека: что говорят данные (сокращенный перевод).


Статья публикуется в рамках общецерковной дискуссии об этических проблемах новых репродукивных технологий и допустимости предлагаемого благословения на ЭКО. Ряд выступлений в защиту ЭКО цитируют частные недоказанные мнения тех или иных авторов, предполагающих, что пренатальная смертность составляет около 70%. По их мнению, это оправдывает так называемое "православное ЭКО" (ЭКО  с определенными ограничениями). Ведь, если смертность эмбрионов в естественных условиях и при искусственном оплодотворении близка по порядку, то, следовательно, ЭКО не приводит к массовой гибели детей до рождения в сравнении со здоровыми парами. Статья представляет собой исследование автора, которое доказывает, что мнение о сверхсмерности эмбрионов естественных условиях необосновано, и, по крайней мере, является предметом дискуссии, а не подтвержденным фактом. В доказательство приводятся данные о системных ошибках в методиках подсчета, большом разбросе показателей и противоречивых выводах. Цитирование устаревших (20-летней давности) статей с недоказанными гипотезами и попытка повлиять таким образом на важные соборные решения Русской Православной Церкви не прибавляет дискуссии честности и объективности.

 

 

Статья приводится в сокращенном виде и носит ознакомительный характер. Полный текст и более детальная библиография доступны в английском оригинале.

 

Впервые опубликовано 25 Ноября 2016 г.  Сведения об авторе Гэвин Э. Джарвис  (Gavin E. Jarvis  Department of Physiology, Development and Neuroscience, University of Cambridge, Cambridge, CB2 3EG, UK)


Краткое содержание.


Сколько человеческих эмбрионов умирает между оплодотворением и рождением в естественных условиях? Широко признано, что естественная смертность эмбрионов человека высока, особенно в течение первых недель после оплодотворения, при этом часто заявляются общие пренатальные потери 70% и выше. Однако первые внешние признаки беременности проявляются через две недели после оплодотворения с пропущенным менструальным циклом, и установить судьбу эмбрионов непросто. Расчетам дополнительно мешает отсутствие данных об эффективности оплодотворения в естественных условиях. Для обоснования количественных требований относительно потери эмбриона используются четыре различных источника:

1) гипотеза, опубликованная Робертсом и Лоу в журнале «Ланцет», широко цитируется, но не имеет практической количественной ценности;

2) анализ таблиц смертности дает последовательные оценки клинической потери беременности, но не может пролить свет на потери на более ранних стадиях развития;

3) исследования, в которых измеряется хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), выявляют потери на второй неделе развития и позже, но не раньше; и

4) классические исследования Хертига и Рока предлагают единственное прямое представление о судьбе человеческих эмбрионов в результате оплодотворения в естественных условиях.

Повторный анализ данных Хертига показывает, что его оценки скорости оплодотворения и ранней гибели эмбрионов весьма неточны и ставят под сомнение достоверность его численного анализа. Недавний повторный анализ данных исследования ХГЧ пришел к выводу, что примерно 40-60% эмбрионов могут быть потеряны между оплодотворением и рождением, хотя это будет существенно варьироваться от женщины к женщине. В заключение следует отметить, что естественная смертность эмбрионов человека ниже, чем это часто утверждается и широко признается. Оценки общей пренатальной смертности в 70% или выше преувеличены и не подтверждаются имеющимися данными.

 

Вступление

Ранняя смертность эмбрионов человека представляет значительный интерес не только для биологов-репродуктологов и врачей-репродуктологов, но и для философов, теологов, юристов. В частности, беременность и рождение детей имеют огромное и личное значение для многих женщин и их семей. Как и в случае со всеми биологическими процессами, ничто не работает постоянно, и неспособность зачать ребенка, прерывание беременности являются обычными проблемами. Однако среди авторитетных научных публикаций, включая учебники по медицине и репродуктивной биологии, научные обзоры и статьи о первичных исследованиях, оценки смертности удивительно различаются и включают: 30–70%, 50% , 75%  до и во время имплантации; 50% , 73%, 80% сдо 6-й недели; 75% до 8 недели; 70% в первом триместре; 40–50% в первые 20 недель; и 46%, и т.д. (точные цитаты приведены в оригинале, примечание переводчика). Разница в этих оценках поразительна, а масштаб некоторых из них неправдоподобен. 90%-я внутриутробная смертность подразумевает максимальную фертильность живорождений 10%, и только тогда, если все остальные стадии репродуктивного процесса являются на 100% эффективными. Наблюдаемая оплодотворяемость человека низка по сравнению с другими животными, но примерно на уровне 20–30% она все же выше, чем следует из такого высокого уровня смертности эмбрионов. Такие непоследовательные оценки потери беременности не обнадеживают и не обеспечивают прочной основы ни для количественного понимания естественной репродуктивной биологии человека, ни для беспристрастной оценки искусственных репродуктивных технологий. Таким образом, эти расходящиеся и чрезмерные ценности требуют тщательного изучения свидетельств, подтверждающих их. В этой статье я идентифицирую и повторно оцениваю опубликованные данные, которые способствуют утверждениям о естественной смертности эмбрионов человека. Используя имеющиеся данные, я пытаюсь ответить на вопрос: «Сколько человеческих эмбрионов умирает между оплодотворением и рождением в естественных условиях?»

 

Количественная основа смертности эмбрионов

Недавно была предложена количественная основа для облегчения расчета и сравнения смертности эмбрионов на основе данных о фертильности и невынашивании беременности. Вкратце, модель включает условные вероятности (π) следующих биологических процессов: (1) репродуктивное поведение, приводящее к совместной локализации сперматозоидов и яйцеклеток за цикл = πSOC; (2) успешное оплодотворение при совместной локализации сперматозоида и яйцеклетки = πFERT; (3) имплантация оплодотворенной яйцеклетки, на что указывают повышенные уровни хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) = πHCG; (4) прогрессирование имплантированного эмбриона до клинически признанной беременности = πCLIN; (5) продолжительность клинической беременности до живорождения = πLB.

Воспроизводимость (FEC) - это вероятность репродуктивного успеха за цикл, но может принимать разные значения в зависимости от определения успеха. Следующие четыре вида оплодотворяемости в целом следуют Леридону (1977) 38:

1. Итого (все зачатия): FECTOT = πSOC × πFERT

2. Обнаруживаемые (имплантация): FECHCG = πSOC × πFERT × πHCG

3. Кажущийся (клинический): FECCLIN = πSOC × πFERT × πHCG × πCLIN

4. Эффективный (живорождение): FECLB = πSOC × πFERT × πHCG × πCLIN × πLB

Следовательно, вероятность того, что оплодотворенная яйцеклетка погибнет до имплантации, равна [1 - πHCG], а до клинического распознавания равна [1 - (πHCG × πCLIN)]. Теоретически эмбриональную смертность можно оценить на разных этапах; однако на практике это зависит от имеющихся данных. Клиническая фертильность и плодовитость живорождений наиболее легко поддаются количественной оценке и чаще всего сообщаются. Об общей и определяемой плодовитости сообщается реже, хотя это имеет прямое отношение. 

 

 

 

 

Рисунок 1. Схематическое изображение временных рамок и ключевых событий в (A) неплодном и (B) плодотворном менструальном цикле.

Продолжительность менструального цикла значительно различается, и большинство из них составляет от 20 до 40 дней, типичный - 28 дней. Различия в продолжительности цикла в основном связаны с вариациями продолжительности фолликулярной фазы, времени от начала менструации до овуляции. Время от овуляции до начала следующего цикла, лютеиновой фазы, более стабильно составляет 14 дней. Следовательно, в типичном 28-дневном цикле овуляция происходит примерно в 14 дней. Фертильный период (показан голубым цветом) - это время, в течение которого половой акт может привести к беременности. Вероятность беременности наиболее высока, если половой акт приходит за два дня до овуляции. В нормальном плодном цикле оплодотворение происходит в течение нескольких часов после овуляции в маточной трубе, после чего появляется эмбрион и начинается его развитие. Эмбриональное развитие может потерпеть неудачу на любом этапе от оплодотворения до рождения. Через 6–7 дней после оплодотворения эмбрион начинает имплантироваться в стенку матки, на этой стадии хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), продуцируемый эмбрионом, становится определяемым в образцах мочи или сыворотки. Начало и продолжительность беременности можно определять по-разному: гестационная беременность (обычно используется в клинической практике) начинается с первого дня последней менструации; беременность в процессе развития начинается с оплодотворения; в цикле лечения ЭКО, хотя эмбрион присутствует в матке сразу после переноса эмбриона, беременность не считается установленной до тех пор, пока не появятся доказательства имплантации, обычно обеспечиваемые повышенным уровнем ХГЧ. Самый ранний момент, когда женщина могла заметить, что она беременна, - это примерно через 14 дней после овуляции/оплодотворения с первым пропущенным периодом. Стадия, на которой беременность подтверждается клинически, зависит от метода  исследования и клинической практики и может приходиться на 28-й день гестации (т.е. первый пропущенный менструальный цикл), либо после положительного теста на беременность или после ультразвукового исследования.

 

Что говорят данные

Публикации, содержащие данные, относящиеся к ранней смертности эмбрионов человека, были идентифицированы в основном путем ручного отслеживания цитат, найденных в статьях, обзорах и учебниках. Поиск в PubMed («потеря беременности на ранних сроках» [Все поля]) выявил некоторые, но не все соответствующие исследования. Некоторые исследования не проводились для ответа на конкретный вопрос, а другие есть в книгах или публикациях, которые недостаточно проиндексированы. Представленные данные, хотя и не целиком полные, тем не менее, составляют значительную часть соответствующих имеющихся научных данных о естественной ранней смертности эмбрионов человека.

Исследования, содержащие анализ и данные, относящиеся к количественной оценке естественной смертности эмбрионов человека, попадают в следующие четыре категории и будут рассматриваться по очереди.

1. Спекулятивная гипотеза, опубликованная в The Lancet.

2. Таблицы дожития внутриматочной смертности.

3. Исследования ранних сроков беременности по биохимическому определению ХГЧ.

4. Анатомические исследования доктора Артура Хертига и доктора Джона Рока.

 

 

1. Куда пропали все зачатия?

В 1975 году в The Lancet была опубликована короткая гипотеза под названием «Куда делись все зачатия?» пришли к выводу, что 78% всех зачатых детей были потеряны до рождения. Его широко цитируют как ученые, так и не ученые. Зачатия среди замужних женщин в возрасте 20–29 лет в Англии и Уэльсе в 1971 году были оценены и сопоставлены с младенцами, рожденными в тот же период. В этом анализе (таблица 1) есть надежные значения, например, данные переписи, и простые арифметические вычисления. Однако для проведения расчетов необходимы умозрительные значения.

Три из них являются биологическими: 

1) уровень оплодотворения после незащищенного полового акта во время фертильного периода был оценен как 50% и подтвержден ссылкой на Hertig (хотя его оценка составляла 84% 5);

2) продолжительность менструального цикла (28 дней);

3) продолжительность фертильного периода (2 дня).

Эти последние значения правдоподобны, но также изменчивы. Не приводится никаких обоснований для трех поведенческих переменных:

1) частота полового акта оценивается как два раза в неделю;

2) доля незащищенных половых актов оценивается в 25%;

и 3) случайное или регулярное распределение половых актов во время менструальных циклов, так что 1/14 всех половых актов приходится на период фертильности.

Обоснованность вывода Робертс и Лоу во многом зависит от точности и точности этих умозрительных оценок. Следующие два простых анализа иллюстрируют чувствительность их заключения относительно спекулятивных значений.

1. Когда четыре из умозрительных значений уменьшаются на 25% (например, частота полового акта снижается до 1,5 в неделю), а продолжительность цикла увеличивается на 10% (с 28 дней до 31 дня), оценка потери эмбрионов падает до 22%. Противоположная операция (например, частота полового акта увеличилась до 2,5 в неделю) дает оценку 92%. Потеря эмбрионов в 22% едва ли достаточна для учета наблюдаемых клинических потерь, а 92% указывают на максимальное значение FECLB в 8%. Ни один из сценариев не является биологически правдоподобным.

2. К каждому теоретическому значению применялась ненулевая дисперсия, отражающая их неопределенный характер. С помощью генератора случайных чисел  смоделированные значения были получены путем случайной выборки из нормальных распределений со средними значениями, равными умозрительным значениям Робертса и Лоу с коэффициентами вариации, равными 20%. Для простоты предполагалось, что между различными умозрительными значениями нет ковариации. В таблице 1 показан ожидаемый диапазон, в который попадают 95% этих смоделированных значений (например, частота полового акта составляет 1,2–2,8 в неделю). Для каждой моделируемой записи была рассчитана новая оценка потери эмбрионов, и из 10 000 из них были определены среднее значение, медиана и 2,5-й и 97,5-й процентили потери эмбрионов. Этот шаг был повторен 1000 раз: среднее значение смоделированных средних составило 73,3%, а смоделированных медиан - 76,5%. Средние значения границ 2,5-го и 97,5-го процентилей для потери эмбрионов составили 37% и 90% (Таблица 1). Отдельно такое же моделирование было выполнено с использованием NONMEM 7.3.0® (Icon PLC, Dublin, Eire) для генерации 100 000 записей данных, которые представлены на рисунке 2. Код и значения смоделированных данных находятся в наборе данных 1.

 

 

Таблица 1. Численные оценки зачатий и их потери у замужних женщин в возрасте 20–29 лет в Англии и Уэльсе в 1971 году.

В таблице воспроизводятся значения и расчеты Roberts & Lowe34 с более пояснительными деталями. Кроме того, он показывает, как введение дисперсии в теоретические оценки влияет на окончательное рассчитанное значение потери эмбрионов. Предполагаемые значения были скорректированы на 25% в большую или меньшую сторону по сравнению со значениями Roberts & Lowe. Значения «Продолжительность менструального цикла» были скорректированы на 10%. ‡ Средние значения границ 2,5-го и 97,5-го процентилей из 1000 имитаций, каждое из которых содержит 10 000 отдельных оценок потери эмбрионов. Получение этих значений описано в тексте. Вкратце, каждая отдельная оценка потери эмбрионов была рассчитана с использованием переменных умозрительных значений, которые были получены путем случайной выборки из нормального распределения со средним значением, равным значению Робертса и Лоу, и коэффициентом вариации 20%. Среднее значение среднего процента потери составило 73,3%, а медианы - 76,5%. Наиболее частая продолжительность менструального цикла составляет 28 дней, но существует значительная вариабельность, и средняя продолжительность обычно составляет 30–31 день.

 

Единственная цель этих простых анализов чувствительности - продемонстрировать, что небольшие корректировки исходных теоретических (умозрительных) оценок Робертса и Лоу могут привести к любой биологически правдоподобной оценке потери эмбрионов. Хотя их анализ полезен для выделения факторов, влияющих на наблюдаемую плодовитость, результат расчета остается в значительной степени зависимым от субъективно выбранных исходных данных. Следовательно, их анализ не имеет практического  значения.

Другие источники систематической ошибки в их модели включают неспособность учитывать преднамеренное прерывание беременности и снижение фертильности уже беременных женщин и кормящих матерей. Несмотря на это, он был описан как «убедительный» и утверждалось, что «по-прежнему трудно улучшить первоначальные расчеты Робертса и Лоу (1975)». Напротив, другие отмечали, что «их расчеты можно критиковать» и что они «неубедительны». Учитывая его количественные ограничения, на него на удивление часто ссылались.

 

2. Таблицы внутриутробной смертности.

Составление таблицы   внутриутробной смертности является сложной задачей, поскольку гибель эмбриона может произойти даже до того, как будет обнаружено наличие эмбриона. Тем не менее в 1977 году выдающийся демограф Анри Леридон опубликовал впечатляющую критику и анализ данных о потерях при беременности, а также полную таблицу внутриутробной смертности. Леридон обратил внимание на последствия ненадлежащего анализа и количественные ошибки, вызванные альтернативными численными методами. В целом он обсудил шестнадцать исследований и предоставил подробные комментарии к шести, опубликованным между 1962 и 1970 годами. Эти данные суммированы на Рисунке 3 и предполагают, что 12-24% эмбрионов на 4 неделе беременности (то есть примерно через 2 недели после оплодотворения), погибнут до рождения.

 

 

 

 

 

 

Рисунок 3. Графическое изображение судьбы 1000 беременностей на сроке 4 недели (2 недели после оплодотворения).

Цифра получена с использованием значений, приведенных в таблице 4.3 из Leridon (1977)  и получена из шести различных исследований. Данные исследования беременности Кауаи (остров в Тихом Океане), опубликованные French & Bierman (1962). Данные Shapiro (1970) были проанализированы либо со всеми включенными беременностями (ALL), либо с исключенными беременностями, которые прервались в течение одной недели после включения в исследование (EXCL.). Большая потеря, наблюдаемая при ОЛЛ, может быть связана с корреляцией между включением в исследование и риском аборта. Основываясь на этих данных, риск потери беременности, продолжающейся на 4 неделе беременности, колеблется от 12,5% до 23,7% (исключая Shapiro (1970) ALL). 

 

Леридон подробно описал исследование беременности Кауаи, опубликованное French & Bierman (1962). В этом исследовании была предпринята попытка идентифицировать каждую беременность на Кауаи в период с 1953 по 1956 год. Женщин поощряли записываться, как только они пропустили месячные. Следовательно, потеря беременности могла быть переоценена, поскольку не вся аменорея вызвана зачатием, хотя другие исследования, основанные на выявленных с медицинской точки зрения беременностях, вероятно, занижали оценку потери беременности, поскольку не охватывали все случаи. Как бы то ни было, очевидно, что среди исследований, рассмотренных Леридоном, исследование беременности Кауаи выявило самые высокие уровни потери беременности.

Все зарегистрированные беременности в исследовании Кауаи были классифицированы по дате включения в четырехнедельный интервал, начиная с 4-7 недель беременности. Этот поэтапный подход позволил связать риск выкидыша со сроком беременности. Однако, несмотря на значительные усилия, только 19% из 3197 зарегистрированных беременностей на Кауаи были зарегистрированы на сроке от 4 до 7 недель, что снизило точность оценок потери беременности для этого самого раннего временного интервала. Хотя беременности были сгруппированы по четырехнедельным периодам, Леридон предположил, что ранняя смертность может меняться неделя за неделей, что приводит к недооценке потери беременности. Он перераспределил 592 записи в исследование и 32 случая невынашивания беременности в течение 4–7 недель (таблица 2), в результате чего общая вероятность выкидыша в этот период составила 15,0%, что выше, чем первоначально сообщалось в 10,8 %. Собственное описание Леридоном этой интерполяции как «рискованной» можно проиллюстрировать, изменив его перераспределение. Перенос всего двух случаев невынашивания беременности из первой недели или в первую неделю дает оценку потери беременности за 4–7 недель в 10,9% и 19,1% соответственно (Таблица 2). Обоснованность корректировки перераспределения Leridon может быть поставлена ​​под сомнение. Однако потеря беременности на 4–5 неделе исследования Kauai Study проявлялась в задержке менструального цикла на срок до одной недели. Это далеко не надежный диагноз беременности, и в другом исследовании исключение случаев потери беременности, о которых сообщалось в течение одной недели после включения в исследование, привело к существенно различающимся вероятностям потери беременности (рис. 3), что указывает на противоречивую корреляцию между включением и потерей. Тем не менее, перераспределение усиливает озабоченность, подчеркнутую Леридоном, неопределенность, которая влияет на вероятность. Ясно, что к этим оценкам ранней потери следует относиться с осторожностью.

 

Более фундаментальная проблема заключается в том, что эти данные не дают представления о судьбе эмбрионов до самой ранней точки клинического выявления беременности. Леридон завершил свою таблицу дожития ценностями из анализа Хертига 1967 года. Он пришел к выводу, что из 100 яйцеклеток, подверженных риску оплодотворения, 16 не оплодотворяются, 15 умирают на первой неделе (между оплодотворением и имплантацией) и 27 умирают на второй неделе (между имплантацией и временем первого пропущенного периода). Через две недели его таблица дожития повторяет вероятности Кауаи и заканчивается 31 рождением живыми. Таким образом, таблица Леридона указывает на смертность эмбрионов 50% (42/84) в течение первых двух недель после оплодотворения и общую смертность 63% (53/84) от оплодотворения до рождения.

Отчет Леридона о внутриутробной смертности получил широкое распространение. Однако его точность полностью зависит от качества и интерпретации данных Hertig и French & Bierman. Подход French & Bierman, вероятно, привел к завышенной оценке общей потери беременности и, безусловно, неточен в оценке потери эмбрионов в течение четырех недель после первой пропущенной менструации. Ниже рассматривается надежность оценок Гертига потери эмбрионов в течение двух недель после оплодотворения.

 

3. Биохимическое определение беременности с помощью ХГЧ (Хорионический гонадотропин человека).

Количественная оценка потери беременности требует диагностики беременности. Самый ранний внешний признак беременности - это задержка менструального цикла, примерно через 2 недели после оплодотворения, хотя аменорея у женщин репродуктивного возраста не связана исключительно с оплодотворением. Было идентифицировано несколько потенциально диагностически связанных с беременностью белков, из которых только один, фактор ранней беременности (EPF), как утверждается, вырабатывается эмбрионами в течение одного дня после оплодотворения. Однако есть сомнения в полезности EPF для диагностики беременности на ранних сроках, и за последние пять лет о нем было мало публикаций. Современные тесты на беременность обнаруживают хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), высокогликозилированный белковый гормон  кДа, продуцируемый клетками эмбрионального трофобласта. Повышение уровня ХГЧ примерно через 6-7 дней после овуляции связано с имплантацией эмбриона (Рисунок 1).

Ранние тесты на определение ХГЧ, вероятно, были затруднены перекрестной реактивностью антител с лютеинизирующим гормоном, но современные тесты более специфичны, и положительный результат является надежным индикатором ранней беременности. Высокочувствительные анализы выявили низкие уровни ХГЧ у небеременных женщин и здоровых мужчин; следовательно, количественные критерии и соответствующие разработки необходимы, чтобы различать небеременных женщин и тех, у кого есть ранние эмбрионы. На Рисунке 4 и в Таблице 3 обобщены результаты тринадцати исследований, в которых ХГЧ использовался для выявления так называемой ранней, скрытой или биохимической потери беременности, то есть потери беременности между началом имплантации и клиническим распознаванием. (Ellish et al. (1996) не включены, поскольку анализ на ХГЧ был положительным только для 72,5% клинических беременностей. Напротив, среди тринадцати исследований в Таблице 3 сообщалось, что только одна клинически признанная беременность не была обнаружена при тестировании на ХГЧ. Их оценки потери беременности на ранних сроках (17,4%) и клинической потери (13,7%) сопоставимы с этими  исследованиями.) В каждом исследовании измерялись уровни ХГЧ в моче, за исключением двух, в которых измерялся ХГЧ в сыворотке. Несмотря на различия, оценки клинической потери беременности в диапазоне от 8,3% до 21,2% (Рисунок 4) аналогичны предыдущим оценкам (Рисунок 3). Оценки ранней/скрытой потери беременности варьировались от 0% до 58,3% в исследованиях 70–74 до Wilcox (1988). Такая высокая дисперсия, вероятно, была связана со снижением специфичности и чувствительности анализов на ХГЧ и неоптимальным дизайном исследования. Исследования, проведенные Wilcox (1988) и далее, дали более последовательные данные, указывающие на потерю беременности на ранних/скрытых стадиях беременности примерно на 20% (рис. 4).

В крупнейших исследованиях беременности были клинически признаны только в том случае, если они длились ≥6 недель после начала последней менструации. Таким образом, в этих исследованиях к потерям на ранних сроках беременности относились и к потерям примерно до двух недель после пропущенного менструального цикла. Определение клинической беременности может повлиять на сравнение результатов исследования. Например, Wilcox первоначально сообщил о 43 (позднее 4485) доклинических и 19 клинических случаях гибели из 198 выявленных беременностей, что дает 21,7% ранней/скрытой и 12,3% клинической потери. В более поздних отчетах, 4 случая были перераспределены, что привело к 48 ранним и 15 клиническим потерям (т.е. 24,1% ранней / скрытой и 9,9% клинической потери). Определения переменных могут вызвать путаницу, хотя в этом случае это не сильно повлияет на общую картину. По данным восьми последних исследований, начиная с Wilcox (1988), потеря беременности от первого обнаружения ХГЧ до живорождения составляет примерно одну треть (Таблица 3). Это согласуется с другим недавним исследованием, которое показало, что 98 из 301 (32,6%) одноплодной беременности, диагностированной с помощью раннего положительного теста на ХГЧ и последующего наблюдения до рождения или выкидыша, были потеряны.

 

Часто цитируемое исследование Wilcox (1988 ) является самым ранним из нескольких крупных хорошо спланированных исследований, в которых использовался специфический и чувствительный анализ ХГЧ, что привело к многочисленным дальнейшим публикациям. Два других исследования (Zinaman (1996) и Wang (2003) были аналогичными по назначению, дизайну и выполнению. Эти исследования предоставляют одни из лучших доступных данных для расчета потери беременности между имплантацией и родами. В каждом исследовании набирались женщины, намеревающиеся забеременеть и не имевшие известных проблем с фертильностью, и уровень ХГЧ контролировался цикл за циклом в ежедневных образцах мочи, пока они не забеременели. У большинства женщин наблюдалась поздняя беременность или роды. Хотя эти исследования предоставляют доказательства исходов как клинических беременностей, так и беременностей с ХГЧ, определить судьбу эмбрионов до имплантации сложнее. Чтобы связать результаты исследования с предимплантационной потерей эмбриона, необходимо определить оплодотворяемость. В каждом исследовании FECCLIN снижался в последовательных циклах по мере увеличения доли женщин с недостаточной фертильностью. Следовательно, сообщенные необработанные значения FECHCG 30% 46 и 40% 48 и значения FECCLIN  25% 49 и 30% 48 являются необъективными и недооценивают плодовитость нормальных фертильных женщин. Недавний повторный анализ этих данных предоставляет статистические данные о дискретных фертильных и субфертильных подгруппах в исследуемых популяциях39. Доля женщин с субфертильной функцией (среднее значение [95% ДИ]) оценивалась как 28,1% [20,6, 36,9] (Wilcox); 22,8% [12,9, 37,2] (Зинаман); и 6,0% [2,8, 12,3] (Ван). Для нормально фертильных женщин FECHCG составил, соответственно: 43,2% [35,6, 51,1]; 38,1% [32,7, 43,7]; и 46,2% [42,8, 49,6]. FECCLIN: 33,9% [29,4, 38,6]; 33,3% [27,6, 39,6]; и 34,9% [33,0, 36,8]. Не было очевидной разницы в πCLIN между фертильными и субфертильными субкогортами, которые были оценены как: 78,3% [69,2, 85,3]; 87,5% [76,0, 93,9]; и 75,4% [71,5, 79,0] 39.

Почему в определенной части менструальных циклов у женщин, пытающихся зачать ребенка, не наблюдается увеличения ХГЧ? Поскольку FECHCG = πSOC × πFERT × πHCG, могут быть различные причины этой неудачи, включая несвоевременный коитус, ановуляцию, неудачное оплодотворение или предимплантационную гибель эмбриона. Хотя FECHCG накладывает ограничения на степень потери эмбрионов перед имплантацией, неопределенность в оценках πSOC, πFERT и πHCG приводит к неопределенности в оценках предимплантационной смертности эмбрионов. В исследовании Ванга для нормально фертильных женщин FECHCG = 46,2%; следовательно, абсолютное максимальное значение потери эмбрионов до имплантации должно составлять 53,8%, хотя только при πSOC = πFERT = 1 условия как экстремальные, так и маловероятные39. Исследования взаимосвязи между частотой полового акта и зачатием показывают, что оплодотворяемость выше при ежедневном половом акте по сравнению с чередованием дня 39,93,94. Следовательно, когда частота полового акта составляет менее одного раза в день, часть репродуктивной недостаточности будет вызвана несвоевременным коитусом, т. Е. ΠSOC <1. В исследовании Уилкокса половой акт происходил только в 40% из шести доовуляторных дней. а в исследовании Zinaman участникам советовали, что чередование дней является оптимальным46. Основываясь на разнице в оплодотворяемости между ежедневным половым актом и половым актом через день, смоделированной Schwartz, для расчета предимплантационной смертности эмбрионов было использовано значение πSOC = 0,8039. Однако это умозрительная оценка, и на самом деле значение может быть выше или ниже.

 

Еще одна важная недостающая часть уравнения - это знание эффективности оплодотворения и имплантации в нормальных, естественных и благоприятных обстоятельствах. Если предположить, что эффективность любого из этих процессов может достигать 90%, и на основании данных трех исследований ХГЧ, вероятный диапазон потери эмбрионов до имплантации у нормально фертильных женщин составляет 10-40%, а потери от оплодотворение до рождения, 40–60%. Даже с этим широким диапазоном математически возможных результатов ясно, что оценки общей эмбриональной потери 90% , 80–85%  и 70%  являются чрезмерными. В 1990 году Чарльз Боклаге пришел к выводу, что «по крайней мере 73% естественных одиночных зачатий не имеют реальных шансов выжить в течение 6 недель беременности». Плодовитость живорождений была оценена как «не более 15%», что существенно ниже, чем у Леридона 31%. Несмотря на это несоответствие, выводы Боклаге были сделаны на основе обзора данных, включая несколько исследований ХГЧ и анализ Леридона. Он построил модель, описывающую вероятность выживания человеческих эмбрионов, состоящую из суммы двух экспоненциальных функций: Pt (выживаемость при беременности) = 0,73e-0,155t + 0,27e-0,00042t где t - время в днях после оплодотворения. Это источник заключения о 73% .

Однако этот анализ сопряжен с серьезными проблемами. Во-первых, данные, представленные в виде вероятностей выживания эмбрионов в разное время после оплодотворения, представляют собой оплодотворяемость, то есть количество успехов на цикл, а не на оплодотворенный эмбрион. Во-вторых, по неясным причинам данные Whittaker и Leridon были исключены из анализа моделирования, а данные из более раннего отчета Wilcox были включены дважды, так как эти предварительные данные были включены в более поздний отчет. В-третьих, смоделированные данные были нормализованы до вероятности выживания 0,287 через 21 день после оплодотворения.

Это значение было получено из данных, опубликованных Barrett & Marshall (1969) о взаимосвязи между частотой полового акта и зачатием. Barrett & Marshall пришли к выводу, что половой акт в течение одного дня, за 2 дня до овуляции, дает вероятность зачатия 0,30. Значение Боклаге, равное 0,287, является его расчетным эквивалентом. Однако в этом исследовании зачатие было «идентифицировано по отсутствию менструации после овуляции». Следовательно, 0,30 (и аналогично 0,287) - это клиническая плодовитость, а не показатель выживаемости эмбриона. Кроме того, 0,30 - это не максимальная плодовитость, поскольку это была оценка, основанная на коитусе в один день (за 2 дня до овуляции) в пределах цикла. Barrett & Marshall четко сообщают, что с увеличением частоты полового акта росла и оплодотворяемость, до максимума 0,68, связанного с ежедневным коитусом. Анализ Боклаге может иметь биологический смысл только в том случае, если предполагается, что каждый цикл в исследовании Барретта и Маршалла приводил к оплодотворению. В этих обстоятельствах невозможность выявления зачатия в 71,3% (1–0,287) циклов будет полностью связана со смертностью эмбриона. Однако это крайне неправдоподобно и явно противоречит более высокой оценке плодовитости, о которой сообщается. Неявное предположение Боклаге также противоречит его дальнейшему выводу о том, что «только 60–70% всех ооцитов успешно оплодотворяются при оптимальных сроках естественного осеменения». Вертикальная нормализация данных исследования ХГЧ до значения 0,287 через 21 день является основным определяющим фактором параметров, определяющих двухэкспоненциальную модель. Любое изменение этого значения соразмерно изменит баланс между двумя предполагаемыми субпопуляциями эмбрионов. Поскольку очевидно, что значение 0,287 не является ни показателем выживаемости эмбриона, ни даже максимальной оплодотворяемостью, отсюда следует, что количественные выводы из этого анализа в отношении выживаемости естественно зачатых человеческих эмбрионов сомнительны. Однако Боклаге был прав в двух вещах. Во-первых, трудность подсчета доклинических потерь: как он выразился: «Вместо необходимых цифр для первых нескольких недель беременности мы находим приемлемые для редакции оценки, которые, хотя, возможно, и не так уж ошибочны, их трудно обосновать". Во-вторых, источник некоторых из единственных непосредственно релевантных данных (хотя он исключил их из анализа моделирования), а именно: «Выборка Хертига является и, вероятно, останется уникальной».

 

 

4. Анатомические исследования доктора Артура Хертига.

В начале 1930-х годов никто никогда не видел недавно оплодотворенного человеческого эмбриона. Прошло всего 60 лет с тех пор, как Оскар Хертвиг ​​впервые заметил оплодотворение у морских ежей, всего за 40 лет до рождения в 1978 году Луизы Браун, первого ребенка из пробирки. В Бостоне д-р Артур Хертиг и д-р Джон Рок провели поиск ранних человеческих эмбрионов, в результате чего была собрана незаменимая коллекция и установлена ​​важная точка отсчета для шкалы ранней смертности человечеких эмбрионов.

Так называемая «Бостонская охота за яйцами» началась в 1938 г. 99. Хертиг и Рок приняли на работу 210 замужних женщин с доказанной фертильностью, которые обратились за гинекологической операцией. Из них 107 считались оптимальными для обнаружения эмбриона, потому что они, очевидно: (i) продемонстрировали овуляцию; (ii) имели по крайней мере один зарегистрированный половой акт в течение 24 часов до или после предполагаемого времени овуляции; (iii) отсутствие патологических состояний, которые могли бы помешать зачатию.

Хертиг исследовал иссеченную матку и фаллопиевы трубы и за пятнадцать лет обнаружил 34 человеческих эмбриона в возрасте до 17 дней. Из них 24 были нормальными и 10 ненормальными. 

Эмбрионы были собраны у 107 из 210 женщин. На рисунке Хертига 28-й день овуляторного цикла идентифицируется с 1-м днем ​​следующего цикла и является днем ​​предполагаемой пропущенной менструации в случаях, когда беременность началась. Полужирным шрифтом выделены 36 случаев, которые служат доказательной базой для его численного анализа.

Анализ Хертига в значительной степени опирается на 15 нормальных и 6 аномальных имплантированных эмбрионов, обнаруженных у 36 женщин, начиная с 25-го дня цикла. Он предположил, что 6 аномальных эмбрионов погибнут примерно во время первого периода, заключив, что фертильность (% беременных) на этой стадии = 42% (15/36). Из 8 идентифицированных преимплантационных эмбрионов (7 в матке и 1 в маточных трубах) 4 были аномальными. Хертиг предположил, что 4 нормальных эмбриона будут успешно имплантированы, но некоторые из аномальных - нет, так что доля нормальных эмбрионов увеличится с 50% (4/8) до имплантации до 71% (15/21) после имплантации, как наблюдалось. . Следовательно, среди 36 случаев на 25-й день после цикла, в дополнение к 15 нормальным эмбрионам, должно было быть 15 аномальных эмбрионов до имплантации, из которых 60% (9/15) не смогли имплантироваться и не наблюдались, а 40% (6/15) имплантировали и наблюдались, хотя эти 6 умерли бы вскоре после этого. В результате осталось 6/36 яиц, которые, должно быть, были неоплодотворены. Соотношение «неоплодотворенный»: «оплодотворенный аномальный»: «оплодотворенный нормальный», таким образом, составлял 6:15:15, что соответствует 16% бесплодию (без оплодотворения), 42% бесплодию (смерть после оплодотворения) и 42% фертильности (репродуктивный успех). ) показано на рисунке 9 статьи Хертига 1967 года «Общая проблема человека». Это есть источник данных про 84% оплодотворения Гертига и 50% потери эмбрионов до и во время имплантации, и он воспроизводится в таблице продолжительности жизни Леридона как 84/100 яйцеклеток, выживающих в нулевой момент времени (овуляция и оплодотворение), и 42 яйца, выживающих до 2 недель (время первый пропущенный период).

 

Хертиг предоставляет почти все доказательства, используемые для количественной оценки естественной потери человеческого эмбриона в первую неделю после оплодотворения. Источником большинства утверждений о ранней смертности эмбрионов человека является именно здесь. Прежде чем рассматривать, насколько надежны эти цифры, стоит повторить собственное предостережение Хертига, а именно отсутствие данных об эффективности естественного оплодотворения. Все оценки смертности эмбрионов от оплодотворения и далее подвержены соразмерной неточности из-за отсутствия надежных вероятностей оплодотворения (т.е. πFERT), которые «на удивление трудно оценить».

Есть несколько проблем с анализом Хертига. Хертиг обнаружил 21 эмбрион из 36 случаев (58,3%), начиная с 25-го дня цикла. Если бы эта частота обнаружения была репрезентативной, то в среднем до 25 дня частота обнаружения должна быть такой же или выше; однако все они ниже, причем существенно (таблица 4). Хертиг предположил, что это произошло из-за технических трудностей поиска новых оплодотворенных эмбрионов. Однако частота обнаружения для 18-19 дней цикла была хорошей (46,7%), а эмбрионы на один или два дня моложе были бы ненамного меньше, на этой стадии частота обнаружения была низкой (11,1%). Альтернативным объяснением этого несоответствия может быть просто случайная вариация. Более того, начиная с 25-го дня цикла и далее, эмбрионы, вероятно, вырабатывали бы ХГЧ, и, следовательно, FECHCG составлял бы не менее 58%. Это примерно вдвое больше, чем эквивалентные значения, наблюдаемые в более поздних и надежных исследованиях ХГЧ (Таблица 3), что дополнительно указывает на то, что эта подгруппа данных не является репрезентативной.

Несмотря на доказанную фертильность, эти женщины были госпитализированы для гинекологической операции, которая, по словам Хертига, была «необходимой с медицинской точки зрения». Это говорит о том, что у женщин могла быть неоптимальная репродуктивная функция, хотя влияние этого на количественный результат исследования трудно оценить. Более того, «оптимальный» репродуктивный паттерн полового акта Гертига не включает двухдневную предовуляцию и включает один день после овуляции, условия, которые, как известно, не способствуют максимальному оплодотворению. Следовательно, частота обнаружения до 25 дня цикла может быть более репрезентативной, чем после. Учитывая численные расхождения, они не могут существовать одновременно.

Хертиг не дает оценок ошибок в своих выводах. Чтобы оценить точность полученных им пропорций, был проведен бутстрэп-анализ следующим образом: 107 оптимальных случаев Хертига были классифицированы в соответствии со стадиями цикла (Категория 1 = дни цикла 16-19 (n = 24); Категория 2 = дни цикла 20-24 (n = 47); Категория 3 = ≥25 дней цикла (n = 36)), а также наличие и тип эмбрионов (Категория 0 = нет эмбрионов (n = 73); Категория 1 = нормальный эмбрион (n = 24) ); Категория 3 = аномальный эмбрион (n = 10)). Пятьсот псевдоданных, каждый из которых содержит 107 случаев, были сгенерированы с использованием метода сбалансированной случайной повторной выборки с использованием Microsoft Excel®. Исходный и псевдо набор данных находится в наборе данных 4.

 

Численные расчеты Хертига, как подробно описано выше, были повторены для каждого набора псевдоданных, в результате чего было получено 500 оценок для каждого параметра, из которых были получены медианные значения и [95% доверительный интервал] с использованием метода процентилей: фертильность = 42% [26%, 59% ]; бесплодие = 42% [5%, 182%]; бесплодие = 16% [-127%, 61%]; вероятность выживания эмбриона до имплантации = 69% [27%, 128%]; вероятность выживания после имплантации до второй недели = 71% [50%, 91%]; частота обнаружения для 25-го дня цикла и далее = 58% [41%, 74%]. Медианные значения совпадают с оценками, рассчитанными на основе исходного набора данных. 95% доверительных интервалов начальной загрузки для частоты обнаружения 25-го дня (58%) совпадают с расчетами, рассчитанными с использованием «точного» метода Clopper & Pearson111, [41%, 74%], которые немного шире, чем рассчитанные с использованием «более точного» метод Agresti & Coull112, [42%, 73%]. 

Соответствие между этими доверительными интервалами и точечными оценками дает некоторую уверенность в том, что процедура начальной загрузки сработала эффективно. Оценки параметров, отличных от частоты обнаружения на 25-й день (58%), получены из более сложных пропорциональных соотношений и, следовательно, менее точны. Т

 

Анализ Хертига не включает 47 случаев из 20–24 дней цикла, что составляет 44% его данных. Понятно, почему он не может его использовать, поскольку все пять эмбрионов были нормальными и, учитывая его математические и биологические предположения, пять нормальных имплантируемых эмбрионов не могли стать аномальными на 29% (6/21) после имплантации. Другие также отметили, что этих «недостающих данных достаточно, чтобы дать совершенно другой результат». Кроме того, данные, которые определяют 50% долю аномальных эмбрионов до имплантации (т.е. 4/8), настолько малочисленны, что любое числовое изменение существенно повлияет на полученные пропорции. Если бы он наблюдал 3/8 аномальных эмбрионов, его оценка до имплантации составила бы 13%, а не 30%: для 5/8 это было бы 48% при степени оплодотворения 111%, что явно невозможно. Таким образом, похоже, что Хертиг построил свой анализ на основе ретроспективного исследования и выборочного использования данных. Его собственное предостережение об отсутствии релевантных и необходимых данных следует воспринимать не менее серьезно, чем его выводы.

Вклад Хертига и Рока в эмбриологию человека неоспорим, и их количественные выводы глубоко повлияли на наше представление о степени ранней смертности человеческих эмбрионов. К сожалению, их оценки имеют ужасающе низкую точность, что подрывает их биологическую достоверность или полезность. В заключение, данные Хертига и ошибочный анализ нельзя рассматривать как надежную количественную основу для оценки и понимания естественного воспроизводства человека.

 

 

Дискуссия

Отвечая на вопрос «Сколько оплодотворенных человеческих эмбрионов погибает до или во время имплантации в естественных условиях?» трудно. Соответствующие достоверные данные отсутствуют. Среди регулярно цитируемых публикаций гипотеза Lancet является полностью умозрительной и, по мнению нынешнего автора, должна перестать использоваться в качестве авторитетного источника. Клинические исследования беременности полезны только для количественной оценки клинической потери беременности и не вносят никакого вклада в оценку смертности эмбрионов в первые две недели после оплодотворения. Даже уникальный набор данных Хертига недостаточен для количественных выводов, и к часто повторяющимся значениям следует относиться со скептицизмом. Исследования ХГЧ, начиная с 1988 г., предоставляют наилучшие данные для оценки смертности эмбрионов, хотя отсутствие информации об успешности оплодотворения препятствует удовлетворительному завершению расчетов. Недавний повторный анализ этих данных предложил правдоподобные пределы для репродуктивно нормальных женщин, показывающие, что примерно 10-40% эмбрионов погибают до имплантации и 40-60% погибают в период между оплодотворением и рождением. Однако эти диапазоны широки, особенно для предимплантационной смертности, что отражает отсутствие соответствующих данных. Есть ли возможность сузить цифры?

В 1980-х годах две отдельные группы собирали эмбрионы у женщин после тщательно спланированного искусственного оплодотворения в рамках лечения бесплодия. За оплодотворением во время овуляции у женщин с доказанной фертильностью через 5 дней следовало промывание матки для извлечения яйцеклеток114–117. Эти данные кажутся многообещающими для определения эффективности оплодотворения, и некоторые авторы сделали на их основе количественные выводы о смертности эмбрионов. Однако такие выводы осложняются множеством сбивающих с толку факторов. Например, в одной серии из промываний матки после искусственного оплодотворения донором  были извлечены 4 неоплодотворенных яйца, 6 фрагментированных яиц и 27 эмбрионов от 2 клеток до стадии бластоцисты. В 51 цикле, в котором не было извлечено ни яйцеклетки, ни эмбриона, была одна сохраняющаяся беременность, что свидетельствует о том, что эффективность лаважа и извлечения яйцеклеток была достаточно высокой, хотя и не идеальной. Таким образом, эти данные предполагают, что FECTOT был низким (≈31 / 88 = 35%), хотя часть оплодотворенных яиц могла полностью дегенерировать в течение первых 5 дней. Если предположить, что πSOC было высоким (с учетом целевого осеменения), это означает, что πFERT ≈ 50%. В контексте недавнего анализа это означает, что πHCG является высоким и что уровни смертности эмбрионов, следовательно, находятся в нижней части диапазона 10-40% и 40-60%. Однако частота клинической беременности после переноса эмбрионов составила всего 40%. Это эквивалентно πHCG × πCLIN. Если πCLIN ≈ 75%, как предполагают исследования ХГЧ, это будет означать, что πHCG ≈ 50%. Это может означать, что πFERT высокий, дегенерация оплодотворенных яиц высокая, происходит до 5 дня и поэтому не наблюдалась, и, следовательно, уровни смертности эмбрионов имеют тенденцию к верхнему пределу диапазонов 10-40% и 40-60%.

 

 

Возможно, что процедура лаважа / переноса снизила эффективность имплантации и раннего развития, тем самым уменьшив πHCG × πCLIN. Сравнение частоты беременностей, связанных с ПИД, может дать некоторое представление, как предлагают авторы. Частота клинической беременности в их фармакологически нестимулированной когорте составляла 12,5% (11/88), что ниже, чем эквивалентные 18,9%, наблюдаемые для свежей спермы, а также частота живорождений (которая также включает клинические потери беременности) 14,7%, о которых сообщает HFEA для AID в 2012 г. у нестимулированных женщин в возрасте 18–34 лет 119. Эти разные показатели успеха предполагают, что процедура лаважа / переноса действительно отрицательно повлияла на имплантацию и ранние сроки беременности с четкими последствиями для количественной экстраполяции. Кроме того, женщины, которые были реципиентами эмбрионов, получали лечение бесплодия, и их общая фертильность могла быть ниже, чем ожидалось в нормальной здоровой когорте. Таким образом, в этих данных слишком много нерешенных переменных, чтобы сузить оценки частоты оплодотворения (πFERT) или имплантации (πHCG).

При высокой плодовитости диапазон возможной смертности эмбрионов падает. У самцов благородного оленя частота наступления беременности> 85% после естественного спаривания: установить численные пределы смертности эмбрионов в этих эффективных репродуктивных условиях более просто. Напротив, у людей отсутствует инстинкт к спариванию преимущественно в период фертильности, что существенно снижает наблюдаемую репродуктивную эффективность. В исследованиях потери беременности на ранних сроках из-за неоптимальной частоты полового акта и когорт, включая субфертильные пары, естественная плодовитость почти наверняка не была максимальной. Комбинирование данных о частоте полового акта и повышении уровня ХГЧ может помочь решить эту проблему. В 1995 году, применив модель Шварца к своим данным по ХГЧ за 1988 год, Уилкокс вычислил значение FECHCG 36% для высокой частоты полового акта (> 4 дней при половом акте за 6 доовуляторных дней). Однако модель Шварца предполагала, что жизнеспособность цикла была равномерно распределена между парами, условие, которое авторы признали неверным и противоречит последующему анализу, который предполагает, что примерно четверть когорты Уилкокса была субфертильной. Если возможно, сосредоточение аналитического внимания на нормально фертильных женщинах с самой высокой частотой полового акта может помочь сузить диапазон вероятной смертности эмбрионов.

В этом обзоре естественной ранней смертности эмбрионов не использовались данные экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и связанных с ним лабораторных исследований. Неоптимальные условия для культивирования эмбрионов означают, что это было и, вероятно, все еще остается сомнительным, что надежные значения могут быть экстраполированы из лабораторных условий in vitro на естественные условия in vivo. Важно отметить, что репродуктивные стадии также изменяются. При ЭКО πSOC = 1, а для перенесенных эмбрионов πFERT = 1. Кроме того, перенесенные эмбрионы отбираются на основе критериев качества, какими бы неточными они ни были. Манипуляции с программой ЭКО могут снизить πHCG по сравнению с естественными обстоятельствами6, и неудача имплантации остается существенной проблемой для ЭКО. Хотя для циклов ЭКО зарегистрированный уровень живорождений за цикл увеличился (с 14% в 1991 г. до 25,4% в 2012 г.), сравнение показателей успешности ЭКО и значений естественной фертильности живорождений включает слишком много неопределенных переменных, чтобы пролить  свет на раннее естественное развитие эмбриона и его смертность.

Оплодотворение in vitro само по себе может дать некоторое представление о значениях πFERT, поскольку πSOC = 1, и можно наблюдать успешное оплодотворение. В семи исследованиях ЭКО естественного цикла оплодотворение было успешным в 70,9% (443/625) попыток. Если это представляет собой естественное оплодотворение in vivo, на основании недавнего анализа, это означает, что πHCG ≈ 0,75, фокусируясь на оценках предимплантационной гибели эмбрионов на 25% и полной гибели на 50%. Однако высокие частоты хромосомных аберраций, вызванные обработкой человеческих ооцитов in vitro134, могут сделать любое сравнение естественной и вспомогательной репродукции открытым для критики.

 

При расчете суммарных значений смертности эмбрионов важно отметить, что фертильность человека настолько неоднородна в численном отношении, насколько это возможно. Некоторые пары бесплодны, а некоторые очень плодовиты. Чрезмерное внимание к средним значениям и пренебрежение отклонениями способствует неверному восприятию реальности. В исследованиях ХГЧ явно участвовали как фертильные, так и субфертильные участники: использование общих значений занижало оплодотворяемость для фертильного большинства. Более того, очевидно «оптимальные» условия для зачатия не могут максимизировать биологическую оплодотворяемость человека. Другие биологические факторы также способствуют репродуктивной гетерогенности у людей; однако даже после учета возрастного снижения плодовитость остается сильно изменчивой. Для полового акта, произошедшего за 2 дня до овуляции, средняя плодовитость была аналогична опубликованной ранее, но для пар с 5-м и 95-м процентилями фертильность составляла 5% и 83%. Плодовитость 83% означает очень низкий уровень смертности эмбрионов. В заключение, очевидная низкая плодовитость у людей не обязательно должна быть вызвана смертностью эмбрионов, но также и дефектами овуляции, несвоевременным коитусом или неудачей оплодотворения. Там, где плодовитость низкая, могут влиять любые или все эти факторы вместе взятые.

Смертность эмбрионов и потеря беременности - это не только предмет академического научного интереса; различные количественные оценки также можно найти в популярных средствах массовой информации. Например, о 70% убытках за первые шесть дней заявляет Майкл Мосли в своей статье «Вы прошли через первый раунд» (http://www.bbc.co.uk/timelines/z84tsg8; стенограмма на http: // a .files.bbci.co.uk/bam/live/content/z3b87hv/ . В отличие от этого, о 25% -ных потерях до имплантации сообщает онлайн-выставка Музея науки «Кто я?» (http://www.sciencemuseum.org.uk/WhoAmI/FindOutMore/Yourbody/Wheredidyoucomefrom/Howdoyougrowinthewomb/Whathappensinweek1: по состоянию на 20 апреля 2017 г.). В новостях, часто связанных с этическими противоречиями, также приводятся оценки потери эмбрионов. 1 февраля 2016 г. Джеймс Галлахер сообщил, что только 13/100 оплодотворенных яиц развиваются после 3 месяцев (http://www.bbc.co.uk/news/health-35459054: по состоянию на 20 апреля 2017 г.) и 4 мая 2016 г. , Сара Кнаптон сообщила в онлайн-газете Daily Telegraph, что «две трети беременностей терпят неудачу, потому что эмбрион не имплантируется должным образом» (http://www.telegraph.co.uk/science/2016/05/04/human-embryos-kept -alive-in-lab-for-unprecedented-13-days-so-sci /: по состоянию на 20 апреля 2017 г.). В видео, посвященном этической защите, Билл Най («Ученый парень») начинает с утверждения, что «намного, много, много, намного больше сотен яиц оплодотворяются, чем становятся людьми» (https://www.youtube.com/watch?v=4IPrw0NYkMg): по состоянию на 20 апреля 2017 г. Кроме того, академические философские статьи и юридические заключения рассмотрели важность масштаба потери эмбриона. Учитывая широту общественного интереса к этому аспекту репродуктивной биологии человека, жизненно важно, чтобы ученые сообщали правдоподобные и обоснованные оценки естественной смертности эмбрионов. Прежде всего, очевидно, что женщины, желающие иметь детей, заслуживают надежных и непредвзятых оценок репродуктивного успеха и неудач при беременности.

Потеря беременности и гибель эмбрионов в естественных условиях реальны и существенны. Однако оценки общих потерь 90%, 85% и 70% являются чрезмерными и не подтверждаются доступными данными. По оценкам, клиническая потеря беременности составляет примерно 10–20%. Для женщин репродуктивного возраста потери между имплантацией и клиническим распознаванием составляют примерно 10-25%. Потери от имплантации до рождения составляют примерно треть.

Естественная предимплантационная потеря эмбрионов остается количественно неопределенной. При отсутствии знаний о πSOC и πFERT точную оценку практически невозможно. По оценке Хертига, 30%; однако математически и биологически неправдоподобные доверительные интервалы [-28%, 73%] выявляют количественные недостатки его данных и анализа. Наилучшие доступные данные для количественной оценки потери беременности на ранних сроках получены из исследований, в которых ежедневно отслеживается уровень ХГЧ у женщин, пытающихся зачать ребенка. Недавний повторный анализ данных трех исследований пришел к выводу, что для нормальных здоровых женщин 10–40% являются вероятным диапазоном потери эмбрионов до имплантации, а общая потеря беременности от оплодотворения до родов составляет примерно 40–60%. . Этот последний диапазон согласуется с оценкой Клайна в 50% 16 и аналогичен, хотя и немного уже, чем 25–70%, предложенный профессором Робертом Эдвардсом.

В отсутствие подходящих данных для количественной оценки потерь до имплантации, многие опубликованные статьи и обзоры просто пересматривают ранее опубликованные значения. Было высказано предположение, что «заявленные результаты исследований часто могут быть просто точными показателями преобладающей систематической ошибки». Широко распространенные взгляды на раннюю смертность эмбрионов могут отражать укоренившиеся и предвзятые взгляды на биологию. Например, обзор Macklon «Черный ящик» был процитирован 212 раз (цитаты из Web of ScienceTM 12 апреля 2017 г.), и во многих статьях явно упоминались его значения выживаемости 30% / 70% отказов. Количественное резюме Маклона в его «Айсберге потери беременности» (30% неудачных попыток имплантации; 30% выкидышей на ранних сроках; 10% клинических выкидышей; 30% живорождений) является прямым, неотредактированным воспроизведением оценок, опубликованных более 10 лет назад. 30% -ная потеря до имплантации справедливо отражает выводы Хертига, хотя, как было показано, эта оценка весьма неточна. Однако Маклон искажает лучшие данные, которые он рассматривает. Уилкокс сообщает, что потеря беременности на ранних сроках (т. Е. [1 - πCLIN]) составила 21,7%, тогда как айсберг Маклона предполагает, что 43% (30/70) имплантируемых эмбрионов терпят неудачу до клинического распознавания. Уровень клинической потери в 25% (10/40) также выше, чем показывают соответствующие данные (Рисунок 3 и Рисунок 4). Полная потеря имплантируемых (ХГЧ +) эмбрионов (т.е. [1 - (πCLIN × πLB]) составляет 57% (40/70). Напротив, Wilcox и Zinaman, оба включены в обзор Macklon, сообщают, что только 31 % беременностей с положительным результатом на ХГЧ терпят неудачу.

Потеря беременности на 10–25% на раннем сроке - это нетривиально. Несмотря на трудности, связанные с экстраполяцией наблюдений in vitro на обстоятельства in vivo, имплантация, несомненно, является важной биологической вехой в эмбриональном развитии и беременности. Недавние исследования показывают, что биологические медиаторы из эмбрионов могут регулировать восприимчивость эндометрия, что приводит к избирательной имплантации более приспособленных эмбрионов. Интересно, что супернатант от эмбрионов ЭКО с нарушенным развитием, которые считались непригодными для переноса, вызывал другую реакцию в клетках эндометрия по сравнению с супернатантом от эмбрионов, компетентных в отношении развития, которые вызвали продолжающуюся беременность после переноса. Однако было бы интересно сравнить эти реакции с реакциями, вызванными супернатантом от компетентных в отношении развития эмбрионов, которые не смогли успешно имплантироваться и привести к продолжающейся беременности. "Арестованные" эмбрионы или эмбрионы с нарушением развития могут потерять клеточную целостность и высвободить медиаторы, которые нарушают восприимчивость эндометрия; однако внутренняя компетентность таких эмбрионов также должна определять успех имплантации. Неудача имплантации является существенной проблемой для ЭКО, и различение между явно поврежденными и компетентными эмбрионами не является основной проблемой, а скорее выделение среди явно компетентных эмбрионов тех, которые успешно имплантируются, и тех, которые не будут. Поразительные данные свидетельствуют о том, что только 9% эмбрионов ЭКО имеют нормальный кариотип во всех клетках, что повышает вероятность того, что уровень анеуплоидии у эмбрионов ЭКО является искусственно высоким или что степень мозаичной анеуплоидии у человеческих эмбрионов не обязательно является вредной для развития. или и то, и другое. Неудача при имплантации нормального эмбриона вполне может быть необычным явлением, но определение того, что является нормальным, является значительной научной и концептуальной проблемой.

Если оценка Macklon (и Chard’s) 70% потери эмбрионов является чрезмерной, как показывают данные, это ставит под сомнение утверждения о том, что частота эмбриональных аномалий, наблюдаемых in vitro, является репрезентативной для естественной ситуации in vivo. В свою очередь, это означает, что многие хромосомные аномалии, наблюдаемые у человеческих эмбрионов in vitro, могут быть в большей степени, чем это считается в настоящее время, артефактом клинических и экспериментальных вмешательств вспомогательных репродуктивных технологий.

Это не первый случай, когда внимание привлекают неудовлетворительные оценки ранней потери эмбрионов. Столкнувшись с некоторыми из тех же данных, другие отметили, что «утверждение о« отсутствии существенной разницы »может быть легко подтверждено любой предложенной интерпретацией», как и оценки «трудно обосновать с какой-либо точностью». Выводы были основаны на «плохих оценках частоты неудач оплодотворения и смертности через 2 недели после оплодотворения» и взяты «из необычных или предвзятых образцов». Тем не менее, хотя точность может быть неуловимой, преувеличения можно избежать. Есть надежда, что эта критическая переоценка данных, описывающих раннюю смертность человеческих эмбрионов, послужит прочной основой для вынесения более обоснованных биологических, этических, юридических и личных суждений.

 

 

 БИБЛИОГРАФИЯ


• 1.  Ord T: The scourge: moral implications of natural embryo loss. Am J Bioeth. 2008; 8(7): 12–9. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 2.  Harris J: Stem cells, sex, and procreation. Camb Q Healthc Ethics. 2003; 12(4): 353–71. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 3.  Rahner K: The Problem of Genetic Manipulation. Theological Investigations, Vol IX. Translation by Graham Harrison, London: Darton, Longman & Todd; 1972; 225–6.
• 4.  R (on the application of Smeaton) v Secretary of State for Health. [2002] EWHC 610 (Admin), [2002] All ER (D) 115 (Apr), 2002. Reference Source
• 5.  Hertig AT: The Overall Problem in Man. In: Benirschke K, editor. Comparative Aspects of Reproductive Failure. An International Conference at Dartmouth Medical School. Berlin: Springer Verlag; 1967; 11–41. Publisher Full Text
• 6.  Kennedy TG: Physiology of implantation. In Vitro Fert Ass Rep. 1997; 729–35. Reference Source
• 7.  Jones RE, Lopez KH: Chapter 10: Pregnancy. Human Reproductive Biology. 4th ed. Amsterdam: Elsevier; 2014; 175–204. Publisher Full Text
• 8.  Sharkey AM, Macklon NS: The science of implantation emerges blinking into the light. Reprod Biomed Online. 2013; 27(5): 453–60. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 9.  Benagiano G, Farris M, Grudzinskas G: Fate of fertilized human oocytes. Reprod Biomed Online. 2010; 21(6): 732–41. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 10.  Boklage CE: Survival probability of human conceptions from fertilization to term. Int J Fertil. 1990; 35(2): 75, 79–80, 81–94. PubMed Abstract
• 11.  Vitzthum VJ, Spielvogel H, Thornburg J, et al.: A prospective study of early pregnancy loss in humans. Fertil Steril. 2006; 86(2): 373–9. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 12.  Bainbridge DR: Making Babies. A Visitor Within. London: Phoenix; 2001; 101–62 at 59ff. Reference Source
• 13.  Ramos-Medina R, García-Segovia Á, León JA, et al.: New decision-tree model for defining the risk of reproductive failure. Am J Reprod Immunol. 2013; 70(1): 59–68. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 14.  Norwitz ER, Schust DJ, Fisher SJ: Implantation and the survival of early pregnancy. N Engl J Med. 2001; 345(19): 1400–8. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 15.  James WH: The incidence of spontaneous abortion. Popul Stud (Camb). 1970; 24(2): 241–5. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 16.  Kline J, Stein Z, Susser M: Conception and Reproductive Loss: Probabilities. Conception to Birth. Epidemiology of Prenatal Development. New York: OUP; 1989; 43–68.
• 17.  Rai R, Regan L: Recurrent miscarriage. Lancet. 2006; 368(9535): 601–11. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 18.  Brosens JJ, Salker MS, Teklenberg G, et al.: Uterine selection of human embryos at implantation. Sci Reports. 2014; 4: 3894. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
• 19.  Silver RM, Branch DW: Sporadic and recurrent pregnancy loss. In: Reece EA, Hobbins JC, editors. Clinical Obstetrics: The Fetus and Mother. 3rd ed: Blackwell Publishing; 2007; 143–60. Publisher Full Text
• 20.  Nishimura H: Fate of human fertilized eggs during prenatal life: present status of knowledge. Okajimas Folia Anat Jpn. 1970; 46(6): 297–305. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 21.  Short RV: When a conception fails to become a pregnancy. Ciba Found Symp. 1978; (64): 377–94. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 22.  Opitz JM: The Farber lecture. Prenatal and perinatal death: the future of developmental pathology. Pediatr Pathol. 1987; 7(4): 363–94. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 23.  Biggers JD: Risks of In Vitro Fertilization and Embryo Transfer in Humans. In: Crosignani PG, Rubin BL, editors. In Vitro Fertilization and Embryo Transfer. London: Academic Press; 1983; 393–410. Reference Source
• 24.  Johnson MH: Chapter 15: Fetal Challenges. Essential Reproduction. 7th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2013; 258–69. Reference Source
• 25.  Biggers JD: In vitro fertilization and embryo transfer in human beings. N Engl J Med. 1981; 304(6): 336–42. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 26.  Leridon H: Intrauterine Mortality. Human Fertility: The Basic Components. Chicago: The University of Chicago Press; 1977; 48–81. Reference Source
• 27.  Chard T: Frequency of implantation and early pregnancy loss in natural cycles. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1991; 5(1): 179–89. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 28.  Macklon NS, Geraedts JP, Fauser BC: Conception to ongoing pregnancy: the 'black box' of early pregnancy loss. Hum Reprod Update. 2002; 8(4): 333–43. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 29.  Ford HB, Schust DJ: Recurrent pregnancy loss: etiology, diagnosis, and therapy. Rev Obstet Gynecol. 2009; 2(2): 76–83. PubMed Abstract | Free Full Text
• 30.  McCoy RC, Demko Z, Ryan A, et al.: Common variants spanning PLK4 are associated with mitotic-origin aneuploidy in human embryos. Science. 2015; 348(6231): 235–8. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 31.  Loke YW, King A: Human Implantation: Cell Biology and Immunology. Cambridge: Cambridge University Press; 1995. Reference Source
• 32.  American College of Obstetricians and Gynecologists: Early pregnancy loss. Int J Gynaecol Obstet. 1995; 51(3): 278–85. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 33.  Drife JO: What proportion of pregnancies are spontaneously aborted? Brit Med J. 1983; 286(6361): 294.
• 34.  Roberts CJ, Lowe CR: Where have all the conceptions gone? Lancet. 1975; 305: 498–9. Publisher Full Text
• 35.  Johnson MH, Everitt BJ: Chapter 15: Fertility. Essential Reproduction. 5th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2000; 251–74. Reference Source
• 36.  Braude PR, Johnson MH: The Embryo in Contemporary Medical Science. In: Dunstan GR, editor. The Human Embryo: Aristotle and the Arabic and European Traditions. Exeter: University of Exeter Press; 1990; 208–21. Reference Source
• 37.  Opitz JM: Human Development - The Long and the Short of it. In: Furton EJ, Mitchell LA, editors. What is Man, O Lord? The Human Person in a Biotech Age; Eighteenth Workshop for Bishops. Boston, MA: The National Catholic Bioethics Center; 2002; 131–53.
• 38.  Leridon H: Fecundability. Human Fertility: The Basic Components. Chicago: The University of Chicago Press; 1977; 22–47. Reference Source
• 39.  Jarvis GE: Estimating limits for natural human embryo mortality [version 1; referees: 2 approved]. F1000Res. 2016; 5: 2083. Publisher Full Text
• 40.  Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD: Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. N Engl J Med. 1995; 333(23): 1517–21. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 41.  Bulletti C, Flamigni C, Giacomucci E: Reproductive failure due to spontaneous abortion and recurrent miscarriage. Hum Reprod Update. 1996; 2(2): 118–36. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 42.  Devolder K, Harris J: The ambiguity of the embryo: Ethical inconsistency in the human embryonic stem cell debate. Metaphilosophy. 2007; 38(2–3): 153–69. Publisher Full Text
• 43.  Green RM: The Human Embryo Research Debates: Bioethics in the Vortex of Controversy. Oxford: Oxford University Press; 2001. Reference Source
• 44.  Hertig AT, Rock J, Adams EC: A description of 34 human ova within the first 17 days of development. Am J Anat. 1956; 98(3): 435–93. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 45.  Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, et al.: Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil. 1967; 12(1 Pt 2): 77–126. PubMed Abstract
• 46.  Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC, et al.: Estimates of human fertility and pregnancy loss. Fertil Steril. 1996; 65(3): 503–9. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 47.  French FE, Bierman JM: Probabilities of fetal mortality. Public Health Rep. 1962; 77(10): 835–47. PubMed Abstract | Free Full Text
• 48.  Wang X, Chen C, Wang L, et al.: Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril. 2003; 79(3): 577–84. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 49.  Wilcox AJ, Weinberg CR, O'Connor JF, et al.: Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med. 1988; 319(4): 189–94. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 50.  Rushton DI, Scott JS, Jenkins DM, et al.: Letter: Where have all the conceptions gone? Lancet. 1975; 1(7907): 636–7. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 51.  Cooke ID: Failure of implantation and its relevance to subfertility. J Reprod Fertil Suppl. 1988; 36: 155–9. PubMed Abstract
• 52.  Catalano RA, Saxton KB, Bruckner TA, et al.: Hormonal evidence supports the theory of selection in utero. Am J Hum Biol. 2012; 24(4): 526–32. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
• 53.  Orzack SH, Zuckerman JE: Referee Report For: Early embryo mortality in natural human reproduction: What the data say [version 1; referees: 1 approved, 2 approved with reservations]. F1000Res. 2016; 5: 2765. Publisher Full Text
• 54.  Shapiro S, Jones EW, Densen PM: A life table of pregnancy terminations and correlates of fetal loss. Milbank Mem Fund Q. 1962; 40(1): 7–45. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 55.  Erhardt CL: Pregnancy Losses in New York City, 1960. Am J Public Health Nations Health. 1963; 53(9): 1337–52. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
• 56.  Pettersson F: Epidemiology of Early Pregnancy Wastage. Stockholm: Svenska Bokförlaget; 1968. Reference Source
• 57.  Shapiro S, Levine HS, Abramowicz M: Factors associated with early and late fetal loss. Adv Planned Parenthood. 1970; 6: 45–63.
• 58.  Taylor WF: The Probability of Fetal Death. In: Fraser FC, McCusick VA, editors. Congenital Malformations. Amsterdam: Excerpta Medica; 1970; 307–20.
• 59.  Master-Hunter T, Heiman DL: Amenorrhea: evaluation and treatment. Am Fam Physician. 2006; 73(8): 1374–82. PubMed Abstract
• 60.  Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012; 120(1): 197–206. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 61.  Grudzinskas JG, Nysenbaum AM: Failure of human pregnancy after implantation. Ann N Y Acad Sci. 1985; 442: 38–44. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 62.  Morton H, Rolfe B, Clunie GJ: An early pregnancy factor detected in human serum by the rosette inhibition test. Lancet. 1977; 1(8008): 394–7. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 63.  Chard T, Grudzinskas JG: Early pregnancy factor. Biol Res Pregnancy Perinatol. 1987; 8(2 2D Half): 53–6. PubMed Abstract
• 64.  Cole LA: hCG, the wonder of today's science. Reprod Biol Endocrinol. 2012; 10: 24. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
• 65.  Wilcox AJ, Weinberg CR, Wehmann RE, et al.: Measuring early pregnancy loss: laboratory and field methods. Fertil Steril. 1985; 44(3): 366–74. PubMed Abstract
• 66.  Regan L: A prospective study of spontaneous abortion. In: Beard RW, Sharp F, editors. Early Pregnancy Loss: Mechanisms and Treatment. Springer-Verlag; 1988; 23–37. Publisher Full Text
• 67.  Odell WD, Griffin J: Pulsatile secretion of human chorionic gonadotropin in normal adults. N Engl J Med. 1987; 317(27): 1688–91. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 68.  Cho SI, Goldman MB, Ryan LM, et al.: Reliability of serial urine HCG as a biomarker to detect early pregnancy loss. Hum Reprod. 2002; 17(4): 1060–6. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 69.  Ellish NJ, Saboda K, O’Connor J, et al.: A prospective study of early pregnancy loss. Hum Reprod. 1996; 11(2): 406–12. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 70.  Miller JF, Williamson E, Glue J, et al.: Fetal loss after implantation. A prospective study. Lancet. 1980; 2(8194): 554–6. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 71.  Edmonds DK, Lindsay KS, Miller JF, et al.: Early embryonic mortality in women. Fertil Steril. 1982; 38(4): 447–53. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 72.  Whittaker PG, Taylor A, Lind T: Unsuspected pregnancy loss in healthy women. Lancet. 1983; 1(8334): 1126–7. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 73.  Videla-Rivero L, Etchepareborda JJ, Kesseru E: Early chorionic activity in women bearing inert IUD, copper IUD and levonorgestrel-releasing IUD. Contraception. 1987; 36(2): 217–26. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 74.  Walker EM, Lewis M, Cooper W, et al.: Occult biochemical pregnancy: fact or fiction? Br J Obstet Gynaecol. 1988; 95(7): 659–63. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 75.  Hakim RB, Gray RH, Zacur H: Infertility and early pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172(5): 1510–7. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 76.  Sasaki Y, Ladner DG, Cole LA: Hyperglycosylated human chorionic gonadotropin and the source of pregnancy failures. Fertil Steril. 2008; 89(6): 1781–6. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 77.  Koot YE, Boomsma CM, Eijkemans MJ, et al.: Recurrent pre-clinical pregnancy loss is unlikely to be a 'cause' of unexplained infertility. Hum Reprod. 2011; 26(10): 2636–41. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 78.  Cole LA: Hyperglycosylated hCG and pregnancy failures. J Reprod Immunol. 2012; 93(2): 119–22. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 79.  Mumford SL, Silver RM, Sjaarda LA, et al.: Expanded findings from a randomized controlled trial of preconception low-dose aspirin and pregnancy loss. Hum Reprod. 2016; 31(3): 657–65. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 80.  Wilcox AJ, Baird DD, Weinberg CR, et al.: The use of biochemical assays in epidemiologic studies of reproduction. Environ Health Perspect. 1987; 75: 29–35. PubMed Abstract | Free Full Text
• 81.  Brattebø G: Occult biochemical pregnancy: fact or fiction? Br J Obstet Gynaecol. 1989; 96(2): 252–4. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 82.  Walker EM, Lewis M, Howie PW: Authors' reply. Br J Obstet Gynaecol. 1989; 96(2): 253–4. Publisher Full Text
• 83.  Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD: Subclinical embryonic loss. Fertil Steril. 1989; 51(5): 907–8. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 84.  Wilcox AJ, Dunson DB, Weinberg CR, et al.: Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception. 2001; 63(4): 211–5. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 85.  Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD: Risk factors for early pregnancy loss. Epidemiology. 1990; 1(5): 382–5. PubMed Abstract
• 86.  Wilcox AJ, Baird DD, Weinberg CR: Time of implantation of the conceptus and loss of pregnancy. N Engl J Med. 1999; 340(23): 1796–9. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 87.  Weinberg CR, Moledor E, Baird DD, et al.: Is there a seasonal pattern in risk of early pregnancy loss? Epidemiology. 1994; 5(5): 484–9. PubMed Abstract
• 88.  Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD: Post-ovulatory ageing of the human oocyte and embryo failure. Hum Reprod. 1998; 13(2): 394–7. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 89.  Sapra KJ, Buck Louis GM, Sundaram R, et al.: Signs and symptoms associated with early pregnancy loss: findings from a population-based preconception cohort. Hum Reprod. 2016; 31(4): 887–96. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
• 90.  Wilcox AJ, Baird DD, Dunson D, et al.: Natural limits of pregnancy testing in relation to the expected menstrual period. JAMA. 2001; 286(14): 1759–61. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 91.  Weinberg CR, Gladen BC, Wilcox AJ: Models relating the timing of intercourse to the probability of conception and the sex of the baby. Biometrics. 1994; 50(2): 358–67. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 92.  Weinberg CR, Hertz-Picciotto I, Baird DD, et al.: Efficiency and bias in studies of early pregnancy loss. Epidemiology. 1992; 3(1): 17–22. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 93.  Barrett JC, Marshall J: The risk of conception on different days of the menstrual cycle. Popul Stud (Camb). 1969; 23(3): 455–61. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 94.  Schwartz D, Macdonald PD, Heuchel V: Fecundability, coital frequency and the viability of Ova. Popul Stud (Camb). 1980; 34(2): 397–400. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 95.  Boklage CE: The frequency and and survival probability of natural twin conceptions. In: Keith LG, Papiernik E, Keith DM, Lukie B, editors. Multiple Pregnancy: Epidemiology, Gestation and Perinatal Outcome. New York: Parthenon Publishing Group; 1995; 41–50. Reference Source
• 96.  Hertwig O: Beiträge zur Kenntniss der Bildung, Befruchtung und Theilung des thierischen Eies (Contributions to the knowledge of the formation, fertilization and division of the animal egg). Morphol Jahrb.1876; 1: 347–434.
• 97.  Steptoe PC, Edwards RG: Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet. 1978; 2(8085): 366. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 98.  Clift D, Schuh M: Restarting life: fertilization and the transition from meiosis to mitosis. Nat Rev Mol Cell Biol. 2013; 14(9): 549–62. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
• 99.  McLaughlin L: Chapter 4: The Human Egg Hunt. The Pill, John Rock, and the Church: The Biography of a Revolution. Boston: Little, Brown & Co.; 1982; 58–71.
• 100.  Hertig AT, Rock J, Adams EC, et al.: Thirty-four fertilized human ova, good, bad and indifferent, recovered from 210 women of known fertility; a study of biologic wastage in early human pregnancy. Pediatrics. 1959; 23(1 Part 2): 202–11. PubMed Abstract
• 101.  Hertig AT: A fifteen-year search for first-stage human ova. JAMA. 1989; 261(3): 434–5. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 102.  Rock J, Hertig AT: Some aspects of early human development. Am J Obstet Gynecol. 1942; 44(6): 973–83. Publisher Full Text
• 103.  Hertig AT, Rock J: On a human blastula recovered from the uterine cavity 4 days after ovulation. Anat Rec. 1946; 94: 469. PubMed Abstract
• 104.  Hertig AT, Rock J: A series of potentially abortive ova recovered from fertile women prior to the first missed menstrual period. Am J Obstet Gynecol. 1949; 58(5): 968–93, illust. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 105.  Hertig AT, Rock J: Two human ova of the pre-villous stage, having a developmental age of about 8 and 9 days respectively. Contrib Embryol. 1949; 33(213–221): 169–86. PubMed Abstract
• 106.  Hertig AT, Adams EC, McKay DG, et al.: A thirteen-day human ovum studied histochemically. Am J Obstet Gynecol. 1958; 76(5): 1025–40; discussion 40–3. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 107.  Hertig AT, Rock J: Searching for early fertilized human ova. Gynecol Invest. 1973; 4(3): 121–39. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 108.  Kline J, Stein Z, Susser M: Preface. Conception to Birth. Epidemiology of Prenatal Development. New York: OUP; 1989; v–i.
• 109.  Barrett JC: Fecundability and coital frequency. Popul Stud (Camb). 1971; 25(2): 309–13. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 110.  Efron B: Chapter 10: Nonparametric confidence intervals. The Jackknife, the Bootstrap and Other Resampling Plans. Philadelphia: SIAM; 1982; 75–90. Publisher Full Text
• 111.  Clopper CJ, Pearson ES: The use of confidence or fiducial limits illustrated in the case of the binomial. Biometrika. 1934; 26(4): 404–13. Publisher Full Text
• 112.  Agresti A, Coull BA: Approximate is better than "exact" for interval estimation of binomial proportions. Am Stat. 1998; 52(2): 119–26. Publisher Full Text
• 113.  Edwards RG: The Cleaving Embryo and the Blastocyst. In: Conception in the Human Female. London: Academic Press; 1980; 668–766 at 47ff.
• 114.  Buster JE, Bustillo M, Rodi IA, et al.: Biologic and morphologic development of donated human ova recovered by nonsurgical uterine lavage. Am J Obstet Gynecol. 1985; 153(2): 211–7. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 115.  Formigli L, Formigli G, Roccio C: Donation of fertilized uterine ova to infertile women. Fertil Steril. 1987; 47(1): 162–5. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 116.  Formigli L, Roccio C, Belotti G, et al.: Non-surgical flushing of the uterus for pre-embryo recovery: possible clinical applications. Hum Reprod. 1990; 5(3): 329–35. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 117.  Sauer MV, Bustillo M, Rodi IA, et al.: In-vivo blastocyst production and ovum yield among fertile women. Hum Reprod. 1987; 2(8): 701–3. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 118.  Richter MA, Haning RV Jr, Shapiro SS: Artificial donor insemination: fresh versus frozen semen; the patient as her own control. Fertil Steril. 1984; 41(2): 277–80. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 119.  HFEA: Fertility Treatment in 2013 - trends and figures. Human Fertilisation & Embryology Authority. 2013. Reference Source
• 120.  Asher GW: Reproductive cycles of deer. Anim Reprod Sci. 2011; 124(3–4): 170–5. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 121.  Bolton VN, Braude PR: Development of the human preimplantation embryo in vitro. Curr Top Dev Biol. 1987; 23: 93–114. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 122.  Jones HW Jr, Oehninger S, Bocca S, et al.: Reproductive efficiency of human oocytes fertilized in vitro. Facts Views Vis Obgyn. 2010; 2(3): 169–71. PubMed Abstract | Free Full Text
• 123.  Bolton VN, Leary C, Harbottle S, et al.: How should we choose the 'best' embryo? A commentary on behalf of the British Fertility Society and the Association of Clinical Embryologists. Hum Fertil (Camb). 2015; 18(3): 156–64. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 124.  Machtinger R, Racowsky C: Morphological systems of human embryo assessment and clinical evidence. Reprod Biomed Online. 2013; 26(3): 210–21. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 125.  Niakan KK, Han J, Pedersen RA, et al.: Human pre-implantation embryo development. Development. 2012; 139(5): 829–41. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
• 126.  Koot YE, Teklenburg G, Salker MS, et al.: Molecular aspects of implantation failure. Biochim Biophys Acta. 2012; 1822(12): 1943–50. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 127.  Daya S, Gunby J, Hughes EG, et al.: Natural cycles for in-vitro fertilization: cost-effectiveness analysis and factors influencing outcome. Hum Reprod. 1995; 10(7): 1719–24. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 128.  Zayed F, Lenton EA, Cooke ID: Natural cycle in-vitro fertilization in couples with unexplained infertility: impact of various factors on outcome. Hum Reprod. 1997; 12(11): 2402–7. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 129.  Bassil S, Godin PA, Donnez J: Outcome of in-vitro fertilization through natural cycles in poor responders. Hum Reprod. 1999; 14(5): 1262–5. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 130.  Roesner S, Pflaumer U, Germeyer A, et al.: Natural cycle IVF: evaluation of 463 cycles and summary of the current literature. Arch Gynecol Obstet. 2014; 289(6): 1347–54. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 131.  Omland AK, Fedorcsák P, Storeng R, et al.: Natural cycle IVF in unexplained, endometriosis-associated and tubal factor infertility. Hum Reprod. 2001; 16(12): 2587–92. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 132.  Janssens RM, Lambalk CB, Vermeiden JP, et al.: In-vitro fertilization in a spontaneous cycle: easy, cheap and realistic. Hum Reprod. 2000; 15(2): 314–8. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 133.  Fahy UM, Cahill DJ, Wardle PG, et al.: In-vitro fertilization in completely natural cycles. Hum Reprod. 1995; 10(3): 572–5. PubMed Abstract
• 134.  Braude PR, Johnson MH, Pickering SJ, et al.: Mechanisms of Early Embryonic Loss In Vivo and In Vitro. In: Chapman. M, Grudzinskas G, Chard T, editors. The Embryo: Normal and Abnormal Development and Growth. London: Springer-Verlag; 1991; 1–10. Publisher Full Text
• 135.  Dunson DB, Colombo B, Baird DD: Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod. 2002; 17(5): 1399–403. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 136.  Edwards RG: Sexuality and Coitus. In: Conception in the Human Female. London: Academic Press; 1980; 525–72 at 60ff.
• 137.  Ioannidis JP: Why most published research findings are false. PLoS Med. 2005; 2(8): e124. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
• 138.  McCoy RC, Demko ZP, Ryan A, et al.: Evidence of Selection against Complex Mitotic-Origin Aneuploidy during Preimplantation Development. PLoS Genet. 2015; 11(10): e1005601. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
• 139.  Harris J: Germline Modification and the Burden of Human Existence. Camb Q Healthc Ethics. 2016; 25(1): 6–18. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 140.  Saravelos SH, Regan L: Early pregnancy failure after assisted reproductive technology. Pregnancy after Assisted Reproductive Technology. 2012; 51–65. Publisher Full Text
• 141.  Jones DG, Towns CR: Navigating the quagmire: the regulation of human embryonic stem cell research. Hum Reprod. 2006; 21(5): 1113–6. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 142.  Dupont C, Froenicke L, Lyons LA, et al.: Chromosomal instability in rhesus macaque preimplantation embryos. Fertil Steril. 2009; 91(4): 1230–7. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
• 143.  Daughtry BL, Chavez SL: Chromosomal instability in mammalian pre-implantation embryos: potential causes, detection methods, and clinical consequences. Cell Tissue Res. 2016; 363(1): 201–25. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 144.  Shorten PR, Peterson AJ, O'Connell AR, et al.: A mathematical model of pregnancy recognition in mammals. J Theor Biol. 2010; 266(1): 62–9. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 145.  Vanneste E, Voet T, Le Caignec C, et al.: Chromosome instability is common in human cleavage-stage embryos. Nat Med. 2009; 15(5): 577–83. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 146.  Teklenberg G, Salker M, Heijnen C, et al.: The molecular basis of recurrent pregnancy loss: impaired natural embryo selection. Mol Hum Repro. 2010; 16(12): 886–95. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 147.  Teklenberg G, Salker M, Molokhia M, et al.: Natural selection of human embryos: decidualizing endometrial stromal cells serve as sensors of embryo quality upon implantation. PLoS One. 2010; 5(4): e10258. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
• 148.  Macklon N, Brosens JJ: The human endometrium as a sensor of embryo quality. Biol Reprod. 2014; 91(4): 98. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 149.  Ledbetter DH: Chaos in the embryo. Nat Med. 2009; 15(5): 490-1. PubMed Abstract | Publisher Full Text
• 150.  Potts M, Diggory P, Peel J: Spontaneous Abortion. Abortion. Cambridge: Cambridge University Press; 1977; 45–64. Reference Source
• 151.  Jarvis G: Dataset 1 in: Early embryo mortality in natural human reproduction: What the data say. F1000Research. 2016. Data Source
• 152.  Jarvis G: Dataset 2 in: Early embryo mortality in natural human reproduction: What the data say. F1000Research. 2016. Data Source
• 153.  Jarvis G: Dataset 3 in: Early embryo mortality in natural human reproduction: What the data say. F1000Research. 2016. Data Source
• 154.  Jarvis G: Dataset 4 in: Early embryo mortality in natural human reproduction: What the data say. F1000Research. 2016. Data Source

 

Первая публикация: 25 Nov 2016,   (https://doi.org/10.12688/f1000research.8937.1)

Вторая публикация: 07 Jun 2017,   (https://doi.org/10.12688/f1000research.8937.2)

bioethics.orthodoxy.ru