Аналитические материалы

Репродуктивные технологии и технологии получения эмбриональных стволовых клеток человека как отрасль

Репродуктивные технологии и технологии получения
эмбриональных стволовых клеток человека как отрасль практической и научной медицины
Л.Ф. Курило, доктор биологических наук, профессор
В этой статье дан обзор научной литературы, где автор воспроизводит взгляды на проблему использования эмбрионов, бытующие среди специалистов-эмбриологов.

Среди специалистов-исследователей, а также в кругах общественности, в том числе среди представителей разных конфессий, отношение к использованию репродуктивных технологий (РТ) в терапе втических целях, и особенно - в исследовательских, неоднозначно, Даже в тех странах, в которых общественность широко информиро вана о задачах РТ и связанных с ними морально-этических проблемах  и в которых нормативно и законодательно регулируется и контролируется деятельность специалистов и учреждений по РТ, использование последних вызывает крайне противоречивые оценки.
 В странах (в том числе СНГ), где практически не поднимаются и широко не освещаются эти проблемы, где не разработаны законо дательные акты относительно морально-этических аспектов использования РТ и манипулирования с эмбрионами человека, реальна угроза профессиональных ошибок при выполнении РТ. О неосвещенности отечественных специалистов, медиков и биологов, о существовании определенных правил и рекомендаций на уровне международных соглашений в области РТ и возможностей их корректного  решения свидетельствуют и данные проведенного нами на эту тему анкетирования. Об этом же, к сожалению, свидетельствуют прошедшие в конце 1997 начале 1998 годов обсуждения в Госдуме РФ, публикации в СМИ, посвященные проблемам биомедицинской этики, клонирования и всему морально-этическому спектру проблем искусственного размножения или репродуктивных технологий.
Для некоторых форм бесплодия до 1978 года, т.е. до времени рождения первого в мире ребенка, зачатого вне тела матери, исполь-зовали искусственную инсеминацию женщины (ИИ) спермой мужа (СМ) или спермой донора (СД). К настоящему времени разработаны различные подходы, с помощью которых осуществляют оплодотво-рение яйцеклетки вне организма ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) в случаях невозможности такового естественным путем.
Репродуктивные технологии непрерывно совершенствуются. Яйцеклетки от женщин получают с помощью гормональной стимуляции, овуляции и аспирации созревающих гамет из нескольких крупных фолликулов. Если беременность после переноса эмбриона (ПЭ) жен щине в одном цикле не наступила, повторные ПЭ производят в следующих циклах, при этом женщине можно перенести эмбрионы, оставшиеся не использованными в предыдущих циклах. Отработаны два пути ПЭ: в трубу или в полость матки. При нарушении оплодо творяющей способности эякулята (недостаточное количество спер матозоидов, нарушение их способности проникать в яйцеклетки, их низкая подвижность) - в настоящее время (с 1992 года) широко при меняется техника внутрицитоплазматического введения сперматозоида в ооцит (техника ИКСИ). При отсутствии сперматозоидов вво дят овальные сперматиды. При отсутствии сперматозоидов или сперматид в эякуляте сперматозоиды аспирируют из эпидидимиса (техника МЕЗА) или получают сперматозоиды и сперматиды при биоопсии яичка (ТЕЗА).                                                                       
Отработана техника сохранения «невостребованных» (не ис пользованных при ПЭ в первом цикле) эмбрионов методом замора живания (криоконсервации при низкой температуре). Это позволяет лишний раз избежать гормональной стимуляции овуляции, небезо пасной для будущего здоровья женщины. Время сохранения таких| эмбрионов устанавливается законодательно во многих странах, от 5 до 10 лет. Если сохраняющиеся эмбрионы более не требуются для данной женщины, только она (или данная супружеская пара) распо ряжается дальнейшей судьбой эмбриона: передать его другой жен щине, разрушить или разрешить проведение исследований с эмбрионом. По ряду международных рекомендаций и законодательств, цели таких исследований - на эмбрионах человека (ЭЧ), должны быть строго определены. Прежде всего следует подчеркнуть, что, соглас но статье 18, пункт 2, Конвенции о правах человека и биомедицине (Страсбург, Совет Европы, XI/1996), «запрещается создание эмбрио нов человека в исследовательских целях». Т. е. создание ЭЧ Конвен ция допускает только с одной целью - для терапии бесплодия. Отсю да непосредственно вытекает вывод о том, что использование РТ для международного сообщества позволительно только при наличии ме дицинских показаний, при бесплодии, которое не излечивается ника кими иными подходами, кроме РТ (что отражено в Заявлении 39-й Всемирной Медицинской Ассамблеи, Мадрид, Х/1987).
Помимо терапевтических (то есть лечения самого бесплодия) допускают использование ЭЧ для диагностических целей (когда имеются медицинские показания к проведению предимплантацион ной диагностики, иными словами - предимплантационных диагнос тических исследований).
Отдаленные последствия РТ еще не определены. Остается по желать более детального и многостороннего обследования детей, рожденных с помощью РТ, в том числе и их репродуктивных воз можностей, при достижении ими соответствующего возраста. Вы двигаются требования установления жестких критериев, ограничи вающих применение РТ.
Если культивирование эмбрионов человека in vitro для лечеб ных целей является необходимым условием осуществления ЭКО-ПЭ в матку, то проведение исследований и экспериментов имеет целью, во-первых, дальнейшее совершенствование техники ЭКО-ПЭ и в це лом репродуктивных технологий как отрасли медицины; во-вторых -исследование эмбриона в более узких целях преследует установле ние его полноценности и отсутствия патологии любого рода до мо мента ПЭ в матку, т. е. профилактику рождения ребенка с генетиче ской патологией. Существуют методы предимплантационной диагно стики (цитогенетической, биохимической, молекулярно-генетичес кой) яйцеклеток (по полярным тельцам) и - ранних доимплантаци-онных (т. е. до бластоцисты) эмбрионов по бластомерам, но отработка этого направления возможна лишь на эмбрионах самых первых стадий развития, в условиях ЭКО.
Обсуждается проблема относительно судьбы гамет и, что важнее, доимплантационных эмбрионов, которые остаются не использован ными для данной супружеской пары. В ходе дискуссий встает вопрос о том, что является более гуманным: подвергать их разрушению как невостребованные (что обязательно, по ряду законодательных актов, в некоторых странах) или проводить над ними исследования относи тельно общих закономерностей развития человека (эмбрионы недо ступны при естественном оплодотворении для таких целей)?
Относительно использования эмбрионов человека в эксперименте, т. е. в научно-исследовательской деятельности, позиции также раз личны. Некоторые страны не запрещают использование «незатребо ванных» эмбрионов, при добровольном информированном согласии их «владельцев» (доноров), для отработки и совершенствования са мой техники ЭКО и диагностических методов. Другие страны допускают использование ЭЧ, при согласии «владельцев», в целях прове дения фундаментальных исследований. По существующему между народному положению, независимо от внутреннего законодательства, допустимо проводить вышеперечисленные манипуляции с ЭЧ 14-го дня развития.
Под понятием «манипуляции с эмбрионом человека» подразумевают такие основные действия с эмбрионом, как культивирование их in vitro для терапевтических (лечение бесплодия) и исследова тельских (улучшение условий культивирования, разработка новых методов диагностики и пр., изучение закономерностей оплодотворе ния и развития) целей, отработку условий и проведения глубокого замораживания эмбрионов, и хранение их в таком состоянии, с по следующим их использованием при выполнении практической про граммы ЭКО-ПЭ. Правомочность выполнения таких манипуляций и степень допустимого воздействия на эмбрионы человека широко обсуждаются в специальной и популярной литературе и правительс, вами ряда стран.
Определение предельного возраста эмбриона, допустимого для использования в эксперименте, как правило периодом от момента оплодотворения (стадия зиготы) до 14-го дня развития (до начала формирования первичной полоски, предшественника элeмeнтов нервной системы) или сроком до 30-го дня развития (начала дифференцировки структур головного мозга) чрезвычайно обостряет морально-этические проблемы медико-биологической деятельности.
Ключевыми (центральными) становятся проблемы статуса эмбриона человека и вопрос о том, с какого момента его следует рассма тривать как личность, имеющую право на жизнь и ее защиту в законодательном порядке.
Моральная позиция, которая основывается на религиозных принципах, требует запрета манипуляций с эмбрионами человека на любых стадиях их развития, поскольку человеческое достоинство, право на жизнь и ее защиту эмбрион приобретает с момента зачатия.
В то же время в литературе представлена и так называемая «гра дуалистическая» позиция, которую занимают многие ведущие спе циалисты, медики и биологи, философы, социологи и законодатели. Согласно этой позиции, положительное решение в пользу правовой защиты оплодотворенной яйцеклетки повышается с ее развитием (во времени), по мере того как развивающийся эмбрион (человеческое существо) приобретает черты и свойства, характерные для человека-личности. Согласно такой позиции, использование РТ в терапев тических и исследовательских целях допускается, по строгой регламентации, с разработкой законодательных актов и при широком контроле и информированности общественности о всех планируемых и выполняемых с различными целями, предварительно одобренных специальными контролирующими институтами (биоэтическими комитетами, комиссиями), проектах и программах РТ. Примером тако го регулирования может служить специальный правительственный институт, созданный в Англии с 1990 года - Комитет (Бюро) по оп лодотворению и эмбриологии человека. Целями его явля ются контроль за созданием эмбрионов человека, их использовани ем с терапевтическими и исследовательскими целями и решение их
дальнейшей судьбы.
Ранее, с 1982 года, функционировал специальный комитет, целями которого были изучение вопросов, связанных с оплодотворени ем и эмбриологией человека, и разработка рекомендаций правитель ству для создания специального законодательства.
Вышеозначенные мероприятия обеспечивают в Англии защиту эмбриона через взвешенную систему пунктов лицензирования отно сительно использования эмбрионов для специфических целей. Эти мероприятия позволяют проводить: ежегодный контроль учрежде ний, выполняющих РТ по соблюдению ими оформления обязатель ного информированного согласия на тему судьбы эмбриона; лицен зирование индивидуально каждого исследовательского проекта от носительно терапевтических или исследовательских планов работы с последующим ее контролем. Эмбрионы, для целей РТ, использу ются до 14 дней их развития и - в случае проведения исследований после их завершения - обязательно разрушаются. Наличие в Англии соответствующего законодательства исключает дискриминацию пар в бесплодии и рожденного с помощью РТ ребенка.
Кратко рассмотрим аргументы градуалистической релятивист ской позиции, сформулированные в докладе профессора Hermeren . Физиологические аргументы - проэмбрион не имеет мозга и нервной системы, никаких характеристик личности и самосознания, рациональности, чувства морали, автономии и т.д.. Психологические аргументы: способность чувствовать удовольствие и боль, внешний  и свойства, возможности развиваются у эмбриона (плода) постепенно. Индивидуальность: оплодотворение еще не означает становление индивидуальности, из зиготы могут развиться несколько индивидуумов. По каким критериям можно утверждать, что оплодотворенная яйцеклетка и рожденный (из нее) ребенок - один и тот же индивидуум? - задается вопросом Hermeren, и полагает далее, что вероятность становления новой личности очень мала в силу большого числа внедряющихся в этот процесс ситуаций, и она снижается по мере прогрессирования развития. В силу прогресса знаний, в том числе биологических, могут меняться стандарты этических правил, в том числе относительно статуса эмбриона (как это происходит в настоящее время, после выделения в 1998 году плюрипотентных стволовых клеток из эмбрионов человека). Происходит последовательное снижение зависимости эмбриона от матери, определение увеличение его автономности по мере прогрессии беременности.
Аргумент преемственности - генетический, но с включением и выключением определенных звеньев (регуляции) и возможным  возникновением мутаций. Аргумент генетический: вариации на генетическом уровне в аллелях или продуктах экспрессии генов усложняют определение сущности как генетически человеческого существ. Аргумент интересов - физиологические условия развития эмбриона и плода могут не совпадать с планами матери. ЭКО-аргументы: имеются важные различия между развитием эмбриона in vitro и in vivo (в жизни), например,  невозможность формирования  первичной полоски in vitro. Для автора научная ценность исследований на эмбрионах vitro (до 14-го дня развития) несомненна и т.д.
Эти и многие другие вопросы широко обсуждаются во многих странах. В нашей стране, к сожалению, проблемы статуса эмбриона человека только начинают подниматься. Практически неосвоенными в этическом плане, но не менее актуаль ными проблемами биомедицинской этики в репродукции являются этико-правовые аспекты технологии стволовых клеток (СК) человека.

Некоторые этико-правовые аспекты исследований на эмбриональных стволовых клетках (ЭСК) человека:

http://bioethics.orthodoxy.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=54&Itemid=14